Clinical Science Session (CSS)

CHORIONIC VILLUS SAMPLING (CVS)

oleh
AHMAT TASNIM

1110311033

TUTI ANGRIANI

1110313097

Pembimbing:
dr. H. Defrin, Sp.OG-K

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Chorionic villus sampling (CVS) telah dilakukan di United States sejak awal
tahun 1980an dan dapat membantu penegakkan beberapa diagnosis prenatal
maupun kelainan genetik. Sebelum CVS populer digunakan, diagnosis prenatal
ditegakkan dengan pemeriksaan amniosentesis. Namun, prosedur amniosentesis
memiliki kekurangan karena hanya dapat dilakukan saat usia kehamilan 15-18
minggu dan butuh waktu 7-10 hari untuk kultur sel cairan amnion. Jika ditemukan
abnormalitas fetus, pasien dihadapkan pada pilihan yang sulit untuk melanjutkan
atau mengakhiri kehamilan. Menunda pilihan ini sampai pertengahan trimester
akan lebih sulit lagi karena gerak janin mulai muncul dan telah terbangun bonding
antara ibu dan janin. Jika terminasi yang dipilih, resiko kematian ibu 5 kali lebih
tinggi dibandingkan terminasi pada trimester pertama.
Oleh karena hal tersebut, pusat-pusat studi mulai mencari prosedur baru untuk
diagnosis prenatal yang dapat dilakukan pada trimester pertama. Salah satunya
adalah Chorionic villus sampling (CVS). CVS dapat dilakukan pada usia
kehamilan 10-12 minggu, hasil sitogenetik dapat diketahui dalam 48 jam dan hasil
kultur akhir dalam 7 hari. Suatu studi kontemporer telah membuktikan akurasi
dari hasil laboratorium, reabilititas sampel dan keamanan prosedur jika dilakukan
setelah usia kehamilan 10 minggu dan oleh operator yang berpengalaman.
Ditambah lagi, pada dekade terakhir, jumlah komplikasi dari prosedur CVS telah
berkurang. Oleh karena itu, akhir-akhir ini antusiasme terhadap CVS semakin
meningkat.

1.2. Batasan Masalah

Referat ini akan membahas definisi, anatomi janin dalam rahim, indikasi,
kontraindikasi, teknik pe?ngambilan sampel, dan komplikasi pada chorionic villus
sampling (CVS).

1.3. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah wawasan sebagai dokter
muda mengenai chorionic villus sampling (CVS).

1.4. Metode Penelitian

Metode penulisan referat ini merupakan studi keperpustakaan yang merujuk
ke beberapa literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Chorionic villus sampling (CVS) merupakan suatu prosedur prenatal invasif
yang dilakukan untuk mengetahui kelainan kromosom dan masalah genetik
tertentu pada trimester pertama. CVS biasanya dilakukan pada hari ke 70-91
setelah HPHT atau usia kehamilan antara 10-12 minggu.
Dalam prosedur ini, jaringan diambil dari villi (vascular fingers) korion,
bagian plasenta, dan diperiksa. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi anomali
kromosom, defek gen spesifik, dan aktivitas enzim yang abnormal dalam
kehamilan terutama pada penyakit keturunan.

Gambar 2.1 Prosedur Chorionic Villus Sampling (CVS)

2.2. Anatomi Janin dalam Rahim

Saat usia kehamilan antara 9 sampai 12 minggu, gestasi belum memenuhi
kavum uterus. Kantung gestasi dikelilingi oleh membran korion tebal dan kasar
yang didalamnya terdapat kavum amniotik dan coelem ekstraembrionik. Kavum
amniotik berisi embrio dan ditutupi oleh membran amnion yang tipis dan mobile.
Coelom ekstraembrionik terletak antara membran korion dan membran amnion,
berisi cairan seperti mukus dan menghilang seiring berkembangnya kantung
amnion menuju korion dan kedua membran mendekat.

Gambar 2.2 Anatomi Janin dalam Rahim

Sebelum 9 minggu, vili korion menutupi seluruh permukaan luar kantung
gestasional. Seiring berlanjutnya pertumbuhan, kantung mulai mengisi kavum
uterus, dan sebagian besar vili mengalami regresi kecuali di bagian yang
menempel (implantasi), berhubungan dengan desidua basalis (Lihat gambar 2.3).
Vili di daerah ini berproliferasi secara cepat membentuk korion frondosum, atau
komponen fetus dari plasenta. Antara usia gestasi 9-12 minggu, villi mengapung
secara bebas di darah dalam ronga intervilus.

Gambar 2.3 Diagram anatomi kehamilan trimester pertama

2.3. Indikasi
Bertahun-tahun, diagnosis prenatal bergantung pada analisis cairan amnion
fibroblas sebagai gambaran tidak langsung genetik fetus. Vilus korion menjadi
sumber jaringan yang tepat dan berguna untuk evaluasi penyakit genetik fetus.
Properti sitogenetik, molekular, dan biokemikalnya menggambar properti yang
terdapat pada fetus. Vilus sebagian terdiri dari sel sitotropoblas, yang menjadi
sumber mitosis spontan yang dapat digunakan pada analisis kromosomal. Vilus
dapat diambil dengan mudah tanpa membutuhkan puncture membran korion atau
amnion.
Indikasi CVS pada dasarnya sama dengan amniosentesis, kecuali analisis fetoprotein. Indikasi utama dapat di lihat di tabel 2.1. Usia ibu yang sudah tua
(lebih dari 35 tahun) merupakan indikasi paling umum, 90% dari prosedur. Orang
tua yang sebelumnya memiliki anak dengan abnormalitas kromosom dan
pasangan yang merupakan carrier translokasi kromosom atau autosomal resesif
penyakit biokimia atau molekular juga menjadi indikasi CVS. Diagnosis prenatal
trimester pertama sering diminta oleh perempuan yang membawa penyakit terkait
kromosom sex karena resiko 50% diturunkannya pada keturunan laki-laki. Akhirakhir ini, screening untuk trisomi 21 dan 18 pada trimester pertama dapat
dilakukan dengan menggunakan kombinasi analisis biokimia (pregnancyassociated plasma protein A [PAPP-A] dan human chorionic gonadotropin
[hCG]) dan pengukuran translusensi nuchal fetus. Skrining positif dapat menjadi
indikasi utama CVS.
Indikasi dilakukan CVS adalah :
1.

Kehamilan pada wanita dengan usia 35 tahun.

2.

Kehamilan sebelumnya menghasilkan keturunan yang mengalami

kelainan kromosom.

3.

Adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua.

4.

Adanya Downs Syndrome atau kelainan kromosom lain pada anggota

keluarga dekat.

5.

Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin.

6.

Pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat.

7.

Ibu merupakan carrier untuk penyakit terkait kromosom seks (sex-linked

diseases).

Tabel 2.1 Indikasi Utama untuk Chorionic Villus Sampling (CVS)

2.4. Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk melakukan CVS adalah :
1. Ibu dengan infeksi aktif (sexual-transmitted disease).
2. Janin kembar, jika hasil CVS abnormal, tidak jelas fetus yang mana yang
terkena.
3. Riwayat perdarahan pervaginam selama kehamilan atau dengan
perdarahan pervaginam aktif.
4. Riwayat fibroid uterine.
5. Uterus anteversi atau retroversi ekstrim dan habitus tubuh pasien yang
menghambat kemudahan akses ke uterus.
6. Usia kehamilan kurang dari 10 minggu.

Kontraindikasi untuk CVS transervikal meliputi :

Polips serviks

Jalan pengambilan sampel yang melengkung berlebihan

Herpes genital atau infeksi lain yang aktif

Memiliki fibroid uterus

Memiliki uterus yang miring sehingga menghambat kateter

Kontraindikasi untuk CVS transabdominal :

Terdapat usus diantara dinding abdomen dan plasenta (interceding bowel)

Plasenta terlalu jauh dari permukaan abdomen ibu (obesitas)

2.5. Teknik Pengambilan Sampel

Ada dua jenis teknik pengambilan sampel pada CVS yaitu teknik transervikal
dan transabdominal. Sebelum tindakan, dilakukan pemeriksaan USG untuk
mengkonfirmasi denyut jantung janin dan letak plasenta. Tentukan posisi uterus
dan serviks, bila uterus anteversi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat
membantu untuk meluruskann posisi uterus, namun hindari pengisian kandung
kemih yang berlebihan karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pelvis
sehingga memperpanjang jarak untuk mencapai tempat pengambilan sampel yang
dapat mengurangi kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter.

Gambar 2.3 Lokasi plasenta

1. Prosedur Transervikal
Dalam prosedur ini, menggunakan polietilen kateter melalui serviks
dengan tuntunan USG menuju plasenta yang paling tebal. Jaringan trofoblas

diaspirasi melalui kateter ke dalam syringe. Dilakukan pada usia kehamilan

10-12 minggu.
Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi, antisepsis vulva dan vagina
kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks.
Ujung distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan
dan kateter dimasukkan ke dalam uterus dengan tuntunan USG sampai
pemeriksa melihat ujung kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan
selaput korion ke tepi distal plasenta. Keluarkan stylet dan pasang tabung
penghisap 20 ml yang mengandung medium nutrien. Jaringan villi yang
terhisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur
putih yang terapung dalam media. Kadang diperlukan mikroskop untuk
mengkonfirmasi jaringan vili. Sering jaringan desidua ibu juga ikut terambil,
namun mudah dikenali sebagai struktur yang amorf (tidak berbentuk).

Gambar 2.4 Prosedur transervikal

2. Prosedur Transabdominal
Dalam prosedur ini, jarum dimasukkan melalui perut dan rahim ke
plasenta untuk mendapatkan sampel jaringan dengan panduan USG. Prosedur
ini dilakukan pada usia kehamilan 10 minggu sampai aterm.

Teknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid-Jensen dan

Hahnemann dari Denmark. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal
ukuran 19 atau 20 ke dalam sumbu panjang plasenta. Setelah stylet
dikeluarkan, aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur
jaringan. Berhubung karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter
servikal maka perlu dilakukan 3-4 kali gerakan maju mundur pada ujung
jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil.

Gambar 2.5 Prosedur transabdominal

Setelah dilakukan pemeriksaan CVS, ibu dan janin perlu pemantauan

tanda vital dan denyut jantung janin secara berkala selama satu jam atau
lebih. Hasil jaringan CVS akan dikirim ke laboratorium untuk dianalisa. Di
laboratorium villi-villi tersebut dicuci dan dibersihkan dengan media yang
segar dan disortir untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan
mikroskop untuk membuang semua desidua yang berasal dari ibu kemudian
kultur dengan teknik yang standar dengan memakai medium Chang. Pasien
harus beristirahat di rumah dan menghindari aktivitas berat selama minimal
24 jam setelah pemeriksaan CVS dilakukan dan tidak boleh melakukan
hubungan seksual selama 2 minggu.

Tabel 2.2 Perbandingan CVS Transervikal dan Transabdominal.

2.6. Hasil Pemeriksaan CVS

CVS merupakan tes diagnostik yang dapat mendeteksi kelainan dan gangguan
genetik dengan akurasi yang tinggi (98-99%). Walaupun kemungkinan
identifikasinya tinggi, tes ini tidak dapat mengukur beratnya gangguan tersebut
dan tes ini tidak dapat mengidentifikasi defek tabung saraf (neural tube).
Jika hasil CVS normal, artinya tidak terdapat tanda-tanda defek genetik. Jika
abnormal maka abnormalitas kromoson atau gangguan genetik yang dapat
dideteksi dapat berupa sindrom down, fibrosis kistik, hemoglobinopathies
( anemia sickle cell), Tay-Sachs disease, sex linked disorders (distrofi muskular).
CVS dapat mendeteksi lebih dari 200 gangguan genetik.
Chorionic villus sampling juga dapat digunakan untuk tes paternitas
(paternity test) sebelum kelahiran. DNA diambil dari ayah potensial dan
dibandingkan dengan DNA bayi yang didapat dari CVS. Hasilnya akurat (99%)
untuk menentukan paternitas.
False positif dapat ditemukan karena adanya mosaik plasenta atau
terkontaminasi sel ibu. CVS tidak dapat mendeteksi defek tabung saraf,
inkompatibilitas Rh dan defek kongenital.

2.7. Komplikasi Tindakan

Beberapa komplikasi yang bisa timbul pada CVS adalah :

10

1. Perdarahan
Perdarahan pervaginam tidak umum terjadi setelah transabdominal (TA)
CVS, namun ditemukan 7%-10% pada pasien dengan prosedur transervikal (TC).
Flek minimal biasa terjadi dan dapat terjadi pada hampir sepertiga perempuan
dengan prosedur transervikal. Pada kebanyakan kasus, perdarahan bersifat selflimited dan outcome kehamilan baik.
Hematoma subkorionik dapat terlihat segera setelah pengambilan sampel
pada 4% pasien. Hematoma biasanya menghilang sebelum kehamilan 16 minggu
dan jarang berkaitan dengan outcome buruk. Kasus perdarahan hebat dan
menyebabkan hematoma terjadi akibat tak sengaja menempatkan kateter TC ke
dalam desidua basalis yang mendasari korion frondosum. Menghindari
manipulasi yang tidak penting dapat mencegah perdarahan dan meminimalisir
komplikasi ini.

2. Infeksi
Sejak perkembangan awal TC CVS, sudah dipahami bahwa memasukkan
instumen melalui transvaginal akan membuat flora vaginal masuk ke uterus.
Kemungkinan ini telah dikonfirmasi dengan kultur bakteri dari kateter yang
digunakan pada CVS.
Infeksi setelah TA CVS juga dapat terjadi pada beberapa kasus akibat
masuknya flora usus ke uterus melalui jarum. Namun, pada praktek klinis,
insiden korioamnionitis post-CVS sangat rendah. Pada penelitian terbaru di US
infeksi, yang mungkin menjadi penyebab abortus, hanya terjadi pada 0,3% dari
2000 kasus TC CVS.
3. Ketuban Pecah (Rupture membrane)
Ketuban pecah akut diketahui baik dari keluarnya cairan banyak secara jelas
atau menurunnya cairan amnion pada evaluasi dengan USG. Ketuban pecah
merupakan komplikasi yang paling jarang. Ruptur dapat disebabkan trauma
mekanik pada korion saat pengambilan sampel atau iritasi dan inflamasi kronis

11

yang disebabkan hematoma pada infeksi tingkat rendah. Oligohidramnion yang

tidak dapat dijelaskan pada mid-trimester merupakan komplikasi yang jarang
pada TC CVS dan mungkin terjadi akibat ruptur korioamnion terlambat dengan
kebocoran cairan amnion yang lambat.

4. Abortus
Tingkat kejadian abortus mulai dari waktu dilakukannya CVS sampai usia
kehamilan 28 minggu rata-rata adalah 2%-3%. Simpson et melaporkan bahwa
3,2% dari 220 perempuan dengan usa rata-rata 30 tahun mengalami abortus.
Karena kebanyakan perempuan yang menjalani CVS berusia lebih dari 35 tahun
dan kejadian abortus spontan banyak terjadi di usia ibu yang tua, variabel ini juga
dipertimbangkan.

5. Cacat anggota tubuh pada bayi

Akhir-akhir ini, CVS diduga berhubungan dengan terjadinya malformasi
fetus. Hal ini pertama kali dilaporkan oleh Firth et al, pada 539 kehamilan yang
menjalani prosedur CVS yang dilakukan saat usia kehamilan 66 hari atau lebih
awal, ditemukan 5 bayi dengan abnormalitas ekstremitas yang parah. Empat dari
bayi tersebut memiliki sindrom hipogenesis limb oromandibular (oromandibular
limb hypogenesis syndromes) dan bayi yang ke lima mengalami defek reduksi
limb transversal (limb reduction defect). Abnormalitas limb ini terjadi pada TA
CVS yang dilakukan pada usia kehamilan antara 55 sampai 66 hari. Sementara
itu, Brambati et al melaporkan pada kelompok yang menjalani CVS setelah usia
kehamilan 9 minggu tidak terjadi peningkatan resiko defek limb dan pada
kelompok yang menjalani CVS pada usia kehamilan 6-7 minggu dilaporkan
terdapat peningkatan resiko defek limb sekitar 1,6%.

12

Gambar 2.6 Oromandibular limb hypogenesis syndrome dan limb reduction

defects yang dapat terjadi setelah CVS sebelum usia gestasi 9 minggu.

Mekanisme bagaimana CVS menyebabkan defek limb masih belum

sepenuhnya dipahami, namun ada beberapa hipotesis yang diduga dapat
menjelaskan. Salah satu hipotesisnya adalah CVS dapat mengakibatkan trauma
atau vasospasm yang menyebabkan penurunan perfusi pada sirkulasi perifer fetus.
Kemudian terjadi ruptur dinding pembuluh darah di sirkulasi embrionik distal
menyebabkan hipoksia, nekrosis dan resorpsi struktur limb. CVS yang dilakukan
pada kehamilan < 9 minggu mempunyai resiko untuk reduksi anggota gerak 10-20
kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11
minggu. Pengambilan sampel sebelum usia kehamilan 10 minggu sebaiknya
terbatas pada kasus tertentu dan pasien sebaiknya diberitahu adanya resiko defek
limb 1% atau lebih besar.
Faktor yang dapat mengganggu CVS adalah :
1. Kehamilan lebih awal dari 7 minggu atau lebih dari 13 minggu.
2. Posisi bayi, plasenta, jumlah cairan ketuban atau panggul ibu.
3. Infeksi.
4. Sampel yang tidak memadai untuk pengujian atau yang mengandung

13

jaringan maternal.
Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat
memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit
sampel yang terambil.

BAB III
KESIMPULAN

1.

Chorionic villus sampling (CVS) merupakan suatu prosedur prenatal invasif

yang dilakukan untuk mengetahui kelainan kromosom dan masalah genetik

14

tertentu pada trimester pertama. CVS biasanya dilakukan pada hari ke 70-91
setelah HPHT atau usia kehamilan antara 10-12 minggu.
2.

Indikasi dilakukan CVS adalah kehamilan pada wanita dengan usia 35

tahun, kehamilan sebelumnya menghasilkan keturunan yang mengalami
kelainan kromosom, adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua,
adanya Downs Syndrome atau kelainan kromosom lain pada anggota
keluarga dekat, ditemukan adanya abnormalitas janin pada pemeriksaan USG,
riwayat anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat, ibu
merupakan carrier untuk penyakit terkait kromosom seks (sex-linked
diseases).

3.

Kontraindikasi untuk melakukan CVS adalah ibu dengan infeksi aktif

(sexual-transmitted disease), janin kembar, riwayat perdarahan pervaginam
selama kehamilan, riwayat fibroid uterine, uterus anteversi atau retroversi
ekstrim dan habitus tubuh pasien yang menghambat kemudahan akses ke
uterus.

4.

Ada dua jenis teknik pengambilan sampel pada CVS yaitu teknik transervikal
dan transabdominal.

5.

Komplikasi CVS meliputi perdarahan, infeksi, abortus, ketuban pecah, dan

cacat pada anggota tubuh janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Evans MI, Andriole S. Chorionic villus sampling and amniocentesis in 2008.

Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20(1):164-8.
2. Jackson LG, Zachary JM, Fowler SE, et al. Randomized comparison of
transcervical and transabdominal chorionic villus sampling. N Engl J Med

15

1992;327:594-8.
3. Hahnemann N. Early prenatal diagnosis: a study of biopsy techniques and cell
culturing from extraembryonic membranes. Clin Genet 1974;6:294-306.
4. Brambati B, Oldrini A, Lanzani A. Transabdominal and transcervical chorionic
villus sampling: efficiency and risk evaluation of 2,411 cases. Am J Med
Genet 1990;35: 160-4.
5. Firth HV, Boyd PA, Chamberlain PF, et al. Analysis of limb reduction defects in
babies exposed to chorionic villus sampling. Lancet 1994;343(8905):1069.
6. Simoni G, Brambati B, Danesino C, et al. Efficient direct chromosome analyses
and enzyme determinations from chorionic villi samples in the first trimester
of pregnancy. Hum Genet 1983;63:349.

16