{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor SM AAN0315 Jakarta,!3 Maret 2015 Lampiran Satu Berkas Hal : Daftar Obat Program Rujuk Balik Tahun 2015, Yth. Kepala Divisi Regional | — XIl! Kopala Cabang Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan di Seluruh Indonesia Sehubungan dengan peningkatan kuaiitas pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) bagi peserta penderita penyakit kronis dengan kondisi yang telah stabil serta berkaitan dengan salah satu fokus utama BPJS Kesehatan Tahun 2015 yaitu penguatan kendali mutu dan kendali biaya, salah satu hal yang menjadi program pokok tahun 2015 Grup MPKP adalah penguatan Program Rujuk Balik, untuk itu disampaikan hal - hal sebagai berikut 1. Penyelenggaraan Program Rujuk Balik pada pasien peserta Jaminan Kesehatan penderita penyakit kronis kondisi stabil diatur dalam Surat Edaran Direktur Pelayanan Nomor 47 Tahun 2014 tentang Pelayanan Program Rujuk Balik Bagi Peserta Jeminan Kesehatan Nasional. 2. Berdasarkan masukan dari daerah, salah satu kendala dalam penyelenggaraan PRB adalah beberapa obat yang banyak diresepkan oleh dokter spesialis namun belum masuk dalam daftar obat PRB yang dijamin oleh BPJS Kesehatan melalui klaim non kapitasi. 3. Daftar obat PRB merupakan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional yang dapat diberikan oleh dokter pada Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama sesuai dengan rekomendasi Tim ahli, akademisi dan dari perhimpunan profesi kedokteran yang terkait dengan § diagnosa penyakit yang dapat dilakukan rujuk balik dengan supervisi oleh dokter spesialis di FKRTL. 4. Kementerian Kesehatan RI melalui Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan telah menerbitkan Pedoman Penerapan Formulerium Nasional Nomor HK 02.09/1111348/2014 yang memuat mengenai obat obat dalam pelaksanaan Program Rujuk Balik. 5. Berkaltan dengan point 1 s/d 4 diatas telah disusun kembali daftar obat PRB sesuiai dengan dafiar terlampir dengan penambahan obat sebagai berikut serta perubahan resiriksi maksimal sevagaimana lampiran 2 : ‘No |__Nama Obat Kekuatan 1 |Akarbose [tab 50 mo. 2. [Akarbose tab 100 mg 3, [Glikuidon tab 30 mg 4_[Allopurinol [tab 100mg S_JAllopurinol [tab 300mg Kantor Pusat “J Letien Suprapte Kav, 20. No. 14, Campaka Puthh PO BOX 1391/JK1, Jakarta Pusat 19510 Indonesia Telp, +5221 21 2938 Hunting), Fax. +6221 621 2940 wiv. bols-kesehatan.go id6. Adapun mekanisme penagihan obat PRB oleh Apotek PRB kepada BPJS Kesehatan mengacu pada a surat nomor 783/1IL1/0115 tanggal 21 Januari 2015 perinal Acuan Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik , dimana pembayaran BPJS Kesehatan atas obat PRB mengacu pada harga obat yang tercantum pada E-Katalog dalam hal obat PRB belum terdapat acuan harga pada E-Katalog maka mengacu pada harga obat sesuai Surat Keputusan Menteri Nomor KF/0301/Menkes!312/2014. terkait dengan obat obat PRB yang masih belum ada acuan harga pada E-Katalog, maupun pada Surat Kepulusan Menteri Nomor KF/0301/Menkes/312/2014 (Lampiran 3) maka ditagihken sesuai harga yang tertera pada DPHO Edisi XXXII 2013, sesuai dengan Surat Menteri Kesehatan Nomor KF.03,01/Menkes/770/2014 perihal Kiaim Harga Obat BPJS, 7. Mekanisme entri tagihan obat PRB menggunakan Aplikasi Apotek Versi 05.05,10.02 sambil menunggu proses penyelesaian aplikasi penagihan obat yang masih dalam tahap pengembangan oleh Grup SPPTI. Dalam entri tagihan untuk dapat dipastikan menggunakan data Tabel Referensi E-Katelog 2015 sesuai yang disampalkan pada surat Grup MPKR Nomor 2087/1II.2/0215 tanggal 26 Februari 2015 perihal Tabel Ref E-Katalog 2016 periode § Januari 2016. 8. Ketentuan daftar obat PRB ini berlaku mulai 1 Januari 2015 dan terkait ketentuan tambahen dalam pelaksanaan Program Rujuk Balik akan disampaikan melalui Pedoman Program Rujuk Balik dalam waktu yang tidak terlalu lama, 9. Untuk melakul apotek kelancaran ketersediaan obat Program Rujuk Balik agar setiap Divisi Regional kan pertemuan dengan distributor penyedia obat Program Rujuk Balik didaerah dan Program Rujuk Balik serta membuat komitmen bersama Demikian disampaikan, agar dapat dipedomani dalam pelaksanaan Program Rujuk Balik di daerah, at Tembusan tas perhatiannya diucapkan terima kasih. Direktur Pelayanan// fons eee 4. Direktur Utama BPJS Kesehatan 2. Kepala EWiewPK.00 Grup MPKR BPJS KesehatanDAFTAR OBATFORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERAJKN Peresapan Obat Program Rojak Balik teri da 1 Obat Utes 2 bat Tembanan Defnis!Cbet Utama adsl abet mronis yang dresepkan dish Dokter Spesial/Sub Spesals d Faskes Rujutan Tingkat Lanuten dan ‘ereantum pode Formulrlum Nasional untuk obal Program Ruk Bal Defris bat tantahan adalch obst yang mutak dnerkan bersama ota utema untuk mengetas}penyait nyerta atau mengurang| fe samoingekitat obatutama Corian: Pambarisn Viarin 88 pada pasier TB yang mesdpatiar trap OFT A OBATUTANA "Noma Genert/Sedtaan dan Kekustan/Resiritsl Pngpunaan Poresepen Maksimal [ant Diabetes Oral + [Aarbose 1 ise £0 mg 20 tabbulen 2 fi “00m 80 tabbalen 2 [otterdama 1 Jib 25m0 0 tauruten 2 [tema 0 tabular 3 [etkaza 1 Tab W300 30 abrbaian 2 [ia SR 60 me 30 tabiouian 3 [iso 89m@ 60 tatibulan 4 [etmeprie 1 Jab 10 60 tabibuian 2 fev ame 0 latbulan 3 fab 3m 60 atbuian 4 fevaing 50 an 5 [otis 1 fat ome 60 aber 2 fav 1099 £0 bien © [cmucen hau pisen Babeies ais Ups 2 GenGan GaNGGUAN NADH] GT Aan SSVI bert 4 [ab30m0 80 tabouven 7 itetrmin 1 [20500 me 99 tabu 2 [iso 250 na 0 beanNama Gererk/Sediaan den Kokuatan/Restritsi Panggunsan ‘Perosspan Maka! [Ant Diabetes Parentor 1 PHemen insane 2} [Untuk iebetes metus tine 1 rar dimulal dengan human insulin bj [vanta nara yang memes insulin maka rus menggunaken human inulin 1 [snort acting ns 100 Wm. (emasan vial, canrge ceposble. pen cartrgs ) | |Unuk sabetes melts ine atau ibe Zena bask eda dengan salanan sata] a} 100 Ut. (uemasen vs, carrie dsposble,penti cartrage ) res dan obatsiadetes ora 2 [rixinsuin [Data kona trent, Dokter ashes Tinglat Pertama dapat Face Vora RWURUS (CVSS PETOPEIT Mala Gabees melus ie 7 dapatlangaung |melakucan ponyestiaan dosis laenkan insu, Insulin hingga 20 Uta, 2 [imomeciate oxting ni 190 Ui. (lemasan wa, carnage asposble,penilertidge ) [anaiog insu aa acting ny 100 Yum (remasan vial, carriage deposible. pen cartige ) Pada Fone Khaeas (real paopesth) maka Webelos reas ips PUapal ARNG) rj 100 Ui (remasan val, caridge dsposble, penile ) [Unt diabetes relia pet atau Ype 2 yang Wdak eSNG GRAN GET OTSA wea den obet atts oa 3 ric nest iv 100 Ulin (kemacan vial, canége aaporine, pani cartidge) laberean neu Josiam ores tenentu, Dotter JFeskes Tirkat Petama depat 2 long acting Iretacuan penyesuatan desis jnsuim ringga 20 uma [Antinirat + |Alopurne + Piso 100m S0tabrouian 2 [tao 200 ma | ‘0 tabyouian [ant Miportonst + [amocoin 1 Tao 5g iabroutan 2 fio 19 m0 S0%aboulan 2 [aero 1 fab 99mg 30 aban 2 fis 100m 30 bbulanNo, Name Gonorik/Seciaan dan Ketustan/Restrisi Penggunaan Poresepan Maksimal sisoprio Hanya una kasus hiperanss 1 fab ma 30 tebbulen 1 Oitazam 1 Jib 30m ‘0 ebruten 2 fraps 8 100 ra ‘30 ebuton 3 [ape GR 200 ma ‘30 abutan 6 [Doksezosin 1 |e mo ‘30 abfuten 2 [awn 0 tanrulen 4 [picromoratians 1 [ico 25 m6 30 abit 7 capri 1 Jiao na) 30 tulen 2 fab tome s0tabieuien &|ibesaran Untukhiparensl yang iniclerans ertacap ACE nhibtor, 4 feb 180m ‘0 tabfuten 2 [ted 200 ma 0 tabreuien © |ranaesanan Untikicerans yarg intlaans!trhadap ACE inhib 1 |ebaro 0 taper 2 [isd 6 me 20 aban 40 [Raptor 1 fis 12.59 Bo tobi 2 [iad 25 ma ‘0 aorautan 2 [tao 20 ma 0 tabbulen 11 rnin 1 ]o018m@ 12 isinopra 1 Jism) 0 tabula 2 fis 10mg 30tabbulan 3 fie z0 m0 30 tabiblnNo. ‘Name Genert/Seciaan dan Kohustan/Restritel Penggunaan PPerosepan Maksimat 13. [eticopa Sethi untuk wana ha 1 [ist 501250 mg ‘9 eblan 4 [econ 1 Jeans 19 0 tbilon Hanya uriuk preeklamesia dan ickottie 2 [tab sR 20m9 30 bron 3 so sR20m9 20 tebroulan 18. [Peonaoprierginin oo 6c ten | 18. |Preprenciot 4 fine 10mg 0 teobulan a7 rari 1 Jiao 2,99 30 tbvtulan 2 [oso 30 tabreulan 3 [ab 10a 30 tbl 18 [Feimisaran Untuk penton yang intcleranltertacap ACE inhibtr, 1 iso 20 ma Stabe 2 fia 60 ma 0b 19 |Vatsaran Untuk hipertens yang itleran!tatadap ACE inhitor Jeers ae 7 ime aaa = ee eu cine a oe = * 1 jab 50 mg ‘30 tab/bulen = 1 |iaos0@ 0 tabrosinNo. Name Ganorik/Seciaan dan Kebustan/Restrits| Penagunean Prasepan Maksimal Buse tinirat 1 fia subicgua 0.5 mg 2 |kensR 25 ma ‘30 an ban 3 rap SR Sma ‘01a bulan Toso cinivat 1 |e 50 90 tebruten 2 fie tome 90 tebbutan [ane Ata [ariccaron| "Ty Yae200 ma 30 teow Pigksin 2 1 [se 0:25 ma 30;bRuln [preprencit 3 [7 Jew iome 20 tab balan Untuk kasue-kasus dengan gargguan oid \Verapamt 4 [Unukartma suprevertntuer 4 fis eo me 80 ta Bulan lant Agregasi Pitot [Asam asetisalstat asetesa) + Yise 20 me ‘30 eoreuan [2 [tao 100 ma 30 bean aa [Nanya cigunahan unin perasangan San AAG Patien yang menderta resent myocardial nfarcion, scheaTie srcke atau estabisted Peripheral Arterial Disease (PAD) lPasien yeng mendenta sinarom koroner akut: NON STEMI (unsatle angina} dan STEM! Hat‘ rierars/ obat pada pasien yang enggurakan obataba BolOngan Poi PUD inhi PO. [Seat akan dlakikan icakan’ fi co IPTCA derkan 48 tab, [e750 Maintenance 1 tts selema 4 hahun [obat untuk GagalJantang Bisopr Faria ural gee jantana Kons dengan panutnan orga venvilar Sek yang Bah , [eteomoensas 1 fia 2.519 0 tabrouen 2 [aw sme 30 tabreuanNe, Nama Ganerik/Seciaan dan Ketuatar/Restrisi Penggunean Peresepan Maksimal a 2 fame pet nag erae it a eo one waa 7 fetaire ro Fomsna ; iar x nadie maa 2 ita shee zine inne + fepens ee mange a : ‘eae rr rat > [mere zaman 7 fs ore shan ae 7 fees eae a nT ee go ae Ree eaanraeg fae aia esr z ry Te sey cor Lawes ee ckeman wn RO aaS Tua was San |Hars melampirkan hasil pamerksaan spiramatr pert: s arouse, 2 neat bers ar ee i ean wee einai ah fe roan rte are pn en oan POC fen ae, Horus melampirven hasil pemerksaan spiromats| — a [leisaneasn T [iad mg 3 [Fenoteat Her Fatya uriuk serangan sera akat 1 [aerosolh 10) meppuf Tig ibaa 2 [Gaten ih0. 196Nome Gerarik/Sediaan dan Kekuatan/Restrksi Ponggunaan [praropum Bema [Untuk pasien PPOK dengan exacsriaa ur idk units argh parjang ah 20% [sbiednisoion 1 fabs 2 fib 8 3 Tab 18 my aburamel 1 fab? 2 ise oy 3 ern os% 4 [er amg mo 3 oersot 100 ms Hane untakse-angan asma aiat Jan alSu brerkcepeeme yang merwedal PPOK [SOFT (sindrom obstuks!pasca tuner oss) Haws nelamprkan ral pemerisaan Sorat 6 ee! 200 moghaps + rotaaler Ket: t paket ba 100 cane G00 mea raaraier atin tab 1001 ZT Tad SR eran T [ib 25m 7 [seo h 0 50 mgidoee bin aineterol Es utcason roperat 50m. dak cibericsn pada kesus aia a7 lnk §) megputt nase ameter Ea ieason SSpRaT 100 dak Gerken pada asin aan BRT [nn 100 mepput moira sete 5 Fltkason propionat 350, Tidal dberkan peda kasus ears a Tin 260 rae Resa + [abi 2 fab 1 3 [ab20 pera 1 _ Resear 7 [tags 200 pratopum bom [Unit pasien PPOK dengan eraserbasi kik [kurt anata pay + Joh 20 megiput rep iu paket bers 30 1ablet can 1 Rendihaer 4 flops 18 mcg + henghaller 2 [haps 18 meg efit Fenn Na 1 Tape Sm 001 Fatonarita [Tab 30 my [> feb 100 [Kamamazesin i [ib 260, fer 00 male a parssianngen-eedar, OPT" otbutan sma persistan Bera dan PPOK byte ‘1x sebulan| abinnggs Da abningas Team Bo ebbuan ORS 0 Kaps/ Bulan Tao abbr éoab bun 0 wbbuae 4 bilstan"Nam Ganerit/Seclaan dan Ketustan/Restriks! Penggunaan Porosepan Maksimal vay Dabs aigunavan ual aplepal unum [general oplaney) 1 [ib sal 260 sb 261500 my [5 flab 37.250 my Is ftoe 97500 my [5 for 250 mys me Soar ou 0b Cabra Bt biol | Soifbulan Imunosuoresen [rican meoruA anya unt reuatod aris. Gav lupus afiamaloais [[iab 200: [isb 400 Forikoatera 1 [Metiprecnioion 4 fib dn 2h 8 3 ab 16 [Presson Tis [Analaesik Non Narkotie (Laser mefanaral Yeap 250 my 2 ape 890m 3 [irate fis 200 2 ise 200m 3 [oe DOmpem Tomas 4 [sr 200 mg/s me Trbaesus 3 |fabiun ekstensk 7 fib 25 SOT 2 [lao #0 my 3Otabreulan jaan dan Wor 7 aisian Raroorat eb £00, ‘Web Touan Z_[robeatsrera (raMIA DIT 7 fraps nak 025 7 haps nak 0 [Antipsikosis + [Raloparial 1 ft 5m Wise Tha 2 fis 15 my G0 a6 bul 5 hi 90 36 Bulan It 5 OO SEB 7 fis 100 Wabyeoas Fisperion a [Menolaragi schizophrenia [Adiunctve treatment pada pation Bipolar yang bak arbeikan japon Ganga barn nium ata valprat 2 hao 2 Thee 3 Hevoporse Ta 8 avema SD labrbiin 80 1abPbular “Soranvoaan [Asan eseiseliel (asetosah 7 t20 0: rebar 2s) 100 aOiabvulanNo. ‘Nama Generit/Seciaan dan Kebustan/Restrks|Penogunaan Perocepan Makelmat 7 [Resear Hanya igual oni parasangan Bon ang Pasion yang mendenta recent myocardial infarction, Bchaemie stroke slau estabistec Penpieral Atal Disease (PAD), Pasien yane mendenita sindrom korener akut: NON STEMI (unelable angina) don STEM nh PP, ats nteraisi cba pada paste yarg mengqurahan obat abst golongan DOIG BUMP 1 fas 79 mg ‘Siatatanavananen waren [PICA cenkan 4:8 wb, [Maintenance 1 ‘abhi selama + lahun 8.OBAT TAMBAKAN No. Nama Generik’Sediaan dan KekuatanRestrits| Penggunaen Porcoepan Maksinat 1 [Asam asettsalst(asetosaly 1 flab &0 mo 30 tortie 2 fab 190m 50 tabruten 2 |simasatn Seteaa teen tabahan tertadapterapi det pada pasion Npeipideria donger 2) [kader LOL >480 mgd untuk paion tanga torptkes!dabcies rellusP IK 2) [eadart.0L>100 mgiat untuk pasion Pa <@ BBTLOL= 120 rg unt pasen diabetes neltun Selatan 6 balan Watcran ovaluasi ketaetan pasion tehedapfonisa cel Jan pernarksaanlaeratorum OL 1 fsbo 19 me 30 tabvoulan 2 fabset 20 mg 30 iabrouian 3 [Pidokan vterrin 80) + Ji toma 20 tabian 2 faozsma 20 wbibuan 4 [Sanckobanin viamin 82) 1 sb #09 2D wpbuien 5 [Tern (itamin 61) 1 [ab 50m 20 abouanLampiran 2 Daftar Perubahan Peresepan Maksimal obat -obat PRB Peresepan Maksimal Revisi Peresepan No Nama Generik Kekuatan ans maa 1 |akarbose [tab 100mg [60 tabJoulon [30 tab/butan 27 [Glibenkiamnia tat 2,5 mg 5 90 tab/butan 3__[Glibenklamia tab5 me 90 tab/bulen 4 [Glikuidon fab 30 mg [90tab/outan 5 [oitiszem fab 30mg [60 tab/bulan 20 tab/oulen 6 [Hidrokiorotiazid fab 25 mg - 30 tab /bulan 7 __[Metildopa tab sal 250m | [20 tab/oulan &__|verapamit tab 240mg [60 tab/oulan [20 taD/ouran 9 [Gliserittrinitrat Kap SR2.5mg__[90tab/bulan [20 tabbulan 10 _—_[Glisenltrinitrat lkapSASmg [50 tab/oulan [30 tab/ouian 11 [Digoksin [tab 0,25mg__[- 30 tab/bulan 12 [Asam asetilsalisiat (asetosal {tab 80mg [20-60 tab/buan [30 tab/bulan 13 [Asam asetisalisiat (asetosal) [tab 100 mg | 30-60 tab/bulan [30 tab/bulan’ a4 [Furosemia tab 40 me FE 30 a6/bulan 15 [Karvediot keps 6.25 mg [30 kaps/ bulan [90 kaps/ bulan 36 |Spironolakton [tab 25 me 5 [30 tab/bulan 7 |Kodein tab 10mg E [20 tab/bulan 38 [Kodein tab 20mg E 20 tab/bulan 18 |Fenitoin Na aps 50me | [90 tab/butan 20__|Fenobarbital [rab 30mg - 120 tab/butan. 21 |Fenobarbital fab 100 me [60 tab/bulan, 22 [Korbamazepin tab 200mg [= 220 tab/bulan 23 |Karbamazepin sir 100 mg/S mt_|- [4 bti/bulan, 24 __[Valproat tab SR 500 mg StVbulan [60 tab/tutan 25 __[Natrium dklofenak tab 25 me. E [30 tab/bulan 26 |Natrium diklofenak tab 50 mg, FE [30 tab/butan,Lampiran 3 Daftar Obat PRB yang blm ada di Ekatalog (terbit Jan 2015) dan belum ada dl Kepmenkes 312 E-Katelog | update Januari 2015) Sn No Nama Obat etuatan/Sedizan | 2°09, vaity20 _|°202/Menkes/312/201 ae 4 por 1 Oktober 2014 1_|Lisinopri fab 20mg Tidakeaca [Tidak ada 2__|Propranolol tab 10 mg (Tidak ada [Tidak ada 3_ [Atenolol tab 50mg Tidak ada [ridak ade 4__ [Propranolol fab 10mg Tidak aga [Tidek ada 5 __|Salbutamol lar ih 0,5 % Tidakada [Tidak ada 6 [Teofiin tab 100 mg ITiaak ada lridak aga 7__|Fenitoin Na kaps 50 mg [Tidak ada [Tidak ada 3__|Valproat jab sal soomg —|Tidakada [Tidak ada 9 _|Hidrokstkiorokuin [tab 200 mg [Tidak ada Hridak ada 10 _|Hidroksiklorokuin [tab 400 mg Tidskada [Tidak ada{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 785.N.100115 Jakarta, \ Januari 2015 Lampiran — - Satu berkas Hal ‘Acuan Harga Dasar Obat Program Rujuk Balik Yth. 1. Kepala Divisi Regional 2. Kepala Cabang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial kesehatan a Seluruh Indonesia A. Acuan Harga Obat PRB 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5G tahun 2014 pasal 6 ayat (6) mengatur Harga Obat Program Rujuk Baik yang ditagihkan kepada BPS Kesenaten mengacu pada harga 5. Dalam hal harga dasar obat program nyu balk yang belum tercantum dalam E-katalog 7014, maka penggantian biaya pelayanen obat program ryuk balk menogunckar acuan farga | sesuai | dengan Surat Keputusan Menteri Keseraten Nomor (Fi0S.0V/Menkes/312/2014 tentang Harge Dasar Obat RUjuk Balke sebagaimana tertampir 4 Sesual dengan Diktum keempat Surat Koputusan tersebut disebutkan bahwa “Harga Dasar Obst Program Rujuk Balk sebagaimana dimakeud digunakan sebagai harga dasar untuk penaginan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertarma kepada Badan Penyolenggara Jaminan Sosial Kesehatan untuk pelayanan obet program rujuk balik dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan” Sehingga harga obat yang tercantum pada SK Menkes Nomor KF/03 O1/Menkes’312/2014 Page faPat diadikan acusn dalam pembayaran obat kronis tak stabi dan kemoterap pada FRRTL 5 Merujuk pada surat Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor 7U.02-160.1173280/14 tanggai 4 Desember 2014 perthal Harga Dasar Chat Rujuk Balk den Harga Obat Sitostatka dengan Skema Risk Sharing. sorta eosusi dengan Diktum Kelima ‘Surat Keputusan Menien Kesohatan Nomor KF/O3.01/Menkes/3120014 mace dalam hal dikernudian han harga dasar Obat Rujuk Balik telah tercantum dalars E-Katalog Spat maka harga dasar dalam Surst Kepuusan Menteri Kesehatan Nome. Kantor Pusat A Leen Suprapie Ka. 20. No 14, Corps Bait PO BOX 1291/24, dakarta Pues 19510 Inder Telp ¥€225 4212936 buringh. Ene nba 21421 Pu CPS Fe ees. eesKF103 01/Merkes/312/2014 dinyatakan tdak beriaku dan harga dasar yang digunaken untuk penagikan kepada BPJS Keschatan ecaial narga pada E-Katalog 8. Pemberlakuan Ketentuan 1 Surat Keputusan Menten Kesehatan Nomor IKF/03.01/Merwes/312/2014 tentang (ar98 Dasar Obat Rujuk Bank atetapnan aon Giberlakukan mulai t Oktober 2014 2 Penggantian obat Program Ruyuk Bal cee Pelayanan oulan September 2014 Tenn etap menggunakan harga E Katalog 3. Termadan klaim obat Program Rujuk Balk ontuk Obat-obatan yang belum ditetapkan hargarya di dalam E-Katalog selama bolt ada kebyakan lebih lanjut yang aistapkan oleh Kementonan Kesehatan Rl make BPJS Kesehatan tetap akan Taree oa Penerimaan taginan atas obat ~ abatan torso y 4 Terkait dengan pont 3 diatas Bpys Kesenatan telah perkoordinasi dengan Romenterian Kesehatan Ri untuk dapat mengahorodi’ Pembayaran ovat Program Buluk Baik yang belum tercantum harganya pads E-Katalcg untuk bulan pelayanan . Entry penagihan Obat PRB 1 Emty obat PRE mash tetap diiakucan menggurakan Apiikas Apotek Vers) 0505.10 02 sambit menunggu proses penyereee, aotkas! penagihan abat yang Gash dalam tahap pengembargan oleh Grup SPPTI 2 Untuk dapat aipastikan dalam enty tagihan Mmenggunakan data Tabel Referens) Katalog, 2014 sesuai yang disampanar poe surat Grup MPKR Nomor 8853/11 2/1114 tangga! 13 November 2014 3. Tabel referensi obat yang mengakomodie SK Menieri Kesehatan RI Nomor KFIO3.O1/Menkes/312/2014 akan segera asusuitan Demikian disampakan, ates perhatiannya diucapkan terima kasih, fone rdoneng / Bony ele Fajiadinur Tembusan Yth 1 Direktur Utama BPS Kesehatan 2 Dijen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementos RI 3 Kepala Grup MPKR. BPJS Kesehatan Wen 09BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial } Nomor 2 1439410145 Jakarta, 9 Januari 2015 Lampiran Dua lembar Hal Kiaim harga obat BPUS Kesehatan q Yth. Kepala Divisi Regional | sd XIII i Badan Penyelenggaran Jaminan Sesia| Kesehatan ai Seluruh Indonasia Merujuk Permenkee Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenogaraen Program Jaminan Kesehatan pasal 6 serta surat balesan Menteri Kesehatan nomor KF 03.01/Menkes!770/2014, bersama ini disampaikan hal-nal sebaga’ berikut 1. Berdaserkan pasal 6 dan pasal 20 Permenkes Nomor 59 Tahun 2014, disebutkan bahwa Harga Obat Program Rujuk Balik dan obat kronis ¢i FKRTL yang ditagihkan kepada BPJS kesehatan mengacu pedal harga dasar obat sesual E-Catalogue ditambah biaya | kefarmasian. 2. Sehubungan dengan adanya| permasalahan yang timbul terkait ketiadaan acuan harga obat untuk penggantian harga Obat Program Rujuk Balik serta mengacu pada Surat Menteri Kesehatan perihal Klaim Harga Obat 8PJS Kesehatan, maka dalam hal pembayaran klaim Obat Program Rujuk Batik oleh BPUS Kesehatan dapat menggunakan harga obat Rujuk Balk ‘seauai Surat Koputusan Menten Kesehalan Nomor KF.03.01/Menkes/312/2014 tentang Harga Dasar Obet Rujuk Balik (teriampi) dan harga obet sesusi harga Daftar Piafon Harga Obat (OPHO) Edisi XXXII Tahun 2013 yang telah diadendum tahun 2014 sesuai surat Menteri Kesehatan nomor KF.03.01/Menkes/770/2014 tentang Kiaim Harga (bat BPS Kesehatan (terlampir) 3. Ketentuan ini hanya bertaku pada masa transisi, yaitu sampai dengan tercantumnya harga ‘Obat Program Rujuk Balik dalam katalog obat (e-catalogue) ee Sas Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya, f Kantor Pusat JL Letjn Suprapte Kay, 20. No. 14, Compa Push PO BOX 1971 JKT, Jakarta Pusat 10510 - Indenests “etp 42 71421 2908 [Murtng], Fax. 6221 421 2940 sha wn bple-kesehatan.go.d 4fe eile A Seas ASVAatigoite METER MeBEOATAN REPUBLIKINCONEMA Nomor | KF.03,01/Menkes7702014 31 Desember 2014 Hal ‘Kiaim Harge Otat BPJS ‘Yang twmnornat, : Direktur Utama BPJS Kesehatan [ olan Leten Suprepto Compata Putin Jekarta Pusat Senge. dagen suet Saude Noor OH7SM.22%6 Tagg i 10 Desember 2014 hat Herga Obat yang Belum Dietapkan dalam E-Calaiogue, t Dersara in Kany sampalkar haha! sebagai berikt Meenpertatican E 1, Pemturan Mertent Kesehatan Nomor 89 Tanggal 22 Agustus 2014 Tentang E Stanoar Tarif Pelayanan Kesshalan dalam Penyslenggeraan Jaminen | | | E Kesehatan 2. Keputuean Menten Keisshatan Nomor KF.03.0VMENKES/31212014 Tanggel 1 ‘Oktober 2014 Tentang Harga Dasar Obat Program Ruluk Balk. Mempertimbangkan perly adanya asa transisfneralinan dalam al pemoayaran ‘lai ob program rujuk balk olet BPJS, moka dapat digunakan harge obat sesual harga Daftar Plefon Harga Odai (OPHO) Edi X20! Tahun 2013 yang telah iadendum tahun 2014 untuk pelakeanaan porbayaran klain dimnalsue. ‘Atas pematian Saudara, kami ucapkan terme basi Mente! Kesehatan, Prot. be Mla Fata Modtek, Sp MK) 4 MA, Renuna Sd Blot Ht, Ke. 8 har 1086 Talapontacee 1 8801897Eyre Keenan REPUaLm SCHED KEPUTUSAN MENTERI KESEMATAN REPUBLIK |NDONESIA NOMOR KF.03.01/MENKES/312/2014 TENTANG, HARGA DASAR OBAT PRUGRAM RUJUK BALIK ee DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER KESEMATAN REPUBLIK INDONESIA, | Memimbang — bahwa dalam sangha memenuhi kebutukan pelayanan bat program rujuk balik dalam penyelenggeraan Program Jaminan Kesehatan yang daftar can hares obatnva belum semuanya tercantum dalam katalog bat (e-catalogue) perl menetapken Keputusan Mentert Kesehatan entang Marga Dasar Obat Program Rujuk Balik; Mengingat 1. Undang-Undang Nour 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Soxial Nasional (Lembaraun Negara Republik Indonesia ahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456}: | 2, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomer 144, Taubahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); ie 3. Peraturan Presiden Nomor 5¢ Tahun 2010 tentang Fengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali tetakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 (Lemberen Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 155); 4 Peroturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang vaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 20) sebagaimara telah diubah dengan Peruturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik indonesia ‘Tabun 2013 Nomor 255}; 5. Peraturan ..Menetapkan kesaTU KEDUA KeTIGA MENTERIKEseraran a. 5 Peraturan Menteti Kesehatan Notnor 71 Tahun 2013 fentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tehvn 2013 Nomer 1400): %) Peraturan = Mettler Keschatun Nomar 1194/Menkes/Per/VIll/2010 wentang Orgenisael dan ‘Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Bern Negara Republik indonesia Tahun 2010 Nomor 385} sebageumana telsh duibah dengan Peraturamn Menten Kesehatan Nomer 35 ‘Tahun 2013 (Berita Negara Republik indonesia Tahun 2018 Nomor74 1): MEMUTUSKAN: + KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA DASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALIK, Daflar Harga Daser Obat Program Rujuk Balik sebagaiinana tercantum dalam Lampiran yang babian tidak ‘terpisahkan dari Keputuans merupaken Menteri ini Harga Onesr Obat Program Rujuk Balik sebagaimana dimaksud datum Diktum Kesatu adalah harga obal per satuan terkecil, termasuk Pajak Perambahan Nilai (PPR) sebesar 10% pada Regional |, Regional Il, Regional III dan Regional tv, Regional sebageimana dimaksud Diktum Kedua terdin alas. a. Regional | nieliputi Proviasi sebagai berikut Lampung. Banten, Daerah Khusus Ibakota (OXI) Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa (D)) Yogyakarte, Jawa Timur, dan Bali: b. Regional Il meliputi Provinsi sebaget berikut: Sumatera Utara, Sumatera Bérot, Riau, Jambi, Sumatera Selawan, Bengkulu, Kepulauan Bangka Geltung, Kepulauan Riau, dan Nusa Tenggara Basar; cc, Regional ... &KEEMPAT KELIMA KEENAM MENTERIKESERATAN REPUBLIC IOONESA a ¢. Regional IIf meliputi Provinsi sebagai berikuts Acch, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara, Sulawes: Utira, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, dan Sulawesi Barat; dan dd, Regional IY meliputi Provinei sebagai berikeut: Nusa Tengesra Timur, Maluku, Maluku Utara, Papun, dan Papua Borat, Hlarga Daser Obst Program Kujuk Balke sebageimana dimaksad dalam Diktum Kedua diganakan sebagel harga dasar untuk penagihan olch Rastlites Kesehatan ‘Tingkat Pertama kepada Baclan Penyclenggara Jaminan Sosial Kesehatan untuk pelayanan obet program rujuk bbalile dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, Dalam hal name abat sebagaiimna dimakeud dalam Diktum Kedua telah tercantum dalam Katalog obat (e- catalogue}, harga dasar obat program rujuk balik untuk ‘bal tersebut dinyatuken Gdak berlaku dan harga dasar yang digunakan untuk penagihan kepada Badan Penvelengeara Jaminan Sosial Kesehatan adalah herga paca katalog obat fe-catalogue) Keputusan Menteri int mulai berlaku pada triggal ditetwpken. Ditetapkan oi Jakarta pacta tanggal | Oktober 2014 MENTER] KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, td NAFSIAH MISO}TARGA DASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALIK poe i | MENTER Hesenarans REPUBLECINDOE a LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR KP.09.01 / MENKES/312/2014 TENTANG HARGA DASAR ORAT PROGRAM RUJUK BALIK HARGATER SATUAN TERKECHL (Rp) | No| Naa opar KEMASAN % H1OHA | REGIONAL REGIONAL oe im wv ino 11 1 | Arnon ables 180 | puster/botl 80 as] 88 96 es 100 tabier | ‘Asam avetlealinilat fesecosal) tablet BO strip/ blister 198 135 163 mg sas | ‘Asam mefenartat F 3 eee stip, blister 126 192 138 151 see stnpy biscer 1410 1.480 1550] L691 3 |Atenotol rablet 50 mg | _ strip/biister 522 oan 3m4 626 Budesonid serbuk - © | inner 100 Dus. Turbuhaler | 100.000, 105.000| 110.000) 120.0001 —| snegidosis: = = Fenoborbital abet i, 2 ier strip bli 210 224 231 25a Fenobrbital rablet oie strip, Biscer 38 toa 108 8 Gite able epee | ls rote pb ten} 5670) 5.940 400 Glipine tablet 10mg | stnp/biisier | 3.207 3.367 3.528 Cupid tabetSmg | strip/biwter | 4.000 3150 3.300 Wigroktorotiaic digo 3 meee ip 48 so] ws Isosorbid dinitrat = 3 13 Vase 6 strip blister 190 200 209 2a ] Raisiurn karbonat w/e pp ake stny/bli 360 588 616 ona]MENTER KESEHATAN eeu in NSoae Nk 5 PAT RT — NO] NaMAGgar AEMASAN | REGIONAL | REGIONAL | REGIONAL [REGIONAL tot i wv Karvedliol Kapwut sie Seofeiwer | tate] 1428) ao] ase Kotekalsierot 7 ~ 16 (vitamin D3) kapsut | gtip/otster 2500) 26281 2750/5009 Junak 0.25. mex. _ 4 2 fag PT Soprteee | on) aoe] ant ‘Metildopa tablet salut — 1s | Neuldo srip/ Mise 00 a9 seo] 0 easent sien ima . . al eee sinpytiiner | 750 "88 25 900 nitaroin | Ae /Ober? r/ranae ag” | salts | aa) ga] gh me | 100 tater =I _| vam rip /onster] alee sea” | waite | wl gl ble 25 mg 100 tuber | i | 22 Predaison bier sme] —strip/biister | 5 424 127 138 23 | Ramipnt iablet 10mg | stripsbtser | 1,019 Loa | him] are meee | had om taseo| ios! rere) saere Sianckobalamin 25 | tablet $0 mog strip Btister 5a 6 os 7” ‘vitamin B12} 25 | Teoiln tablet 150 mu | _arip/biiser Mo 357 ara 08 Tool ablet epas ner _ 3 2 a stipe svo| ze! 287] ane Tiowopiam serbuk pee 2 [image ierece rey | _ sero 13.090] 13650| 4300) :se00 Valproat tablet salut ; 2s | Yale Sip/ ster 4980) ahs nats] aoe MENTERI KESEHATAN REPUSLIK INDONESIA, td NAFSIAH MBOL