Anda di halaman 1dari 31

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Nama Mahasiswa

NIM

Tempat Pengkajian

Tanggal

I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

:
:
:
:
:
:

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
........
...........................
2. Keluhan Utama: ..
.
.....

3. Riwayat penyakit sekarang:

........................................................................................

........................................................................................

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
........

........................
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
........

........
c.Imunisasi:
........
...........................

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:


........

e. Obat-obat yang digunakan:


........
...........................

........................
........
........
5. Riwayat penyakit keluarga:
........
...........................

...................................
Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Interpretasi :

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


-

Antropometeri

Interpretasi :

Biomedical sign :

Interpretasi :

.................................
-

Clinical Sign :

Interpretasi :

..............................

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Interpretasi :

3. Pola eliminasi:
BAK
-

Frekuensi

Jumlah

Warna

Bau

Karakter

BJ

Alat Bantu

Kemandirian : mandiri/dibantu

Lain

Frekuensi

Jumlah

Konsistensi

Warna

Bau

Karakter

:.

BAB

BJ

Alat Bantu

Kemandirian : mandiri/dibantu

Lain

Interpretasi :

Balance cairan:

.................

4. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :

Fungsi kardiovaskuler :

Terapi oksigen :

Interpretasi :

5. Pola tidur & istirahat


Durasi :

Gangguan tidur :

.
Keadaan bangun tidur :
..
Lain-lain :

Interpretasi :

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi dan keadaan indera :

............
........................................................................................................................

.................................
Interpretasi :

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri :

Identitas diri :

Harga diri :

Ideal Diri :

Peran Diri :

Interpretasi :

8. Pola seksualitas & reproduksi

................................................................
........................................................................................................................

........................................................................................................................
.................................
Interpretasi :

9. Pola peran & hubungan

............................................................................................................
........................................................................................................................
.............................................................................................................
Interpretasi :

10. Pola manajemen koping-stress

Interpretasi :

11. System nilai & keyakinan

Interpretasi :

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
..

Tanda vital:
-

Tekanan Darah

mm/Hg

Nadi

X/mnt

RR

X/mnt

Suhu

Interpretasi :

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala

2. Mata

3. Telinga

4. Hidung

5. Mulut

6. Leher

7. Dada
.

....

...

8. Abdomen

9. Urogenital

10. Ekstremitas

11. Kulit dan kuku

12. Keadaan lokal

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)


...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
N

Jenis

pemeriksaa

Nilai normal

Hasil

(rujukan)

(hari/tanggal)

n
nilai

Satu
an

Jember............................
Pengambil Data,

(__________________________)
NIM

ANALISA DATA
NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N
o

Diagnosa

Tanggal

Tanggal

Keterang

perumusan

pencapai

an

an

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O

DIAGNOSA

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI