PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

NIM

Tempat Pengkajian

Tanggal

I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

:
:
:
:
:
:

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
........
...........................
2. Keluhan Utama: ..
.
.....

3. Riwayat penyakit sekarang:

........................................................................................

........................................................................................

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
........

........................
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
........

........
c.Imunisasi:
........
...........................

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

........

e. Obat-obat yang digunakan:

........
...........................

........................
........
........
5. Riwayat penyakit keluarga:
........
...........................

...................................
Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Interpretasi :

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

-

Antropometeri

Interpretasi :

Biomedical sign :

Interpretasi :

.................................
-

Clinical Sign :

Interpretasi :

..............................

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Interpretasi :

3. Pola eliminasi:
BAK
-

Frekuensi

Jumlah

Warna

Bau

Karakter

BJ

Alat Bantu

Kemandirian : mandiri/dibantu

Lain

Frekuensi

Jumlah

Konsistensi

Warna

Bau

Karakter

:.

BAB

BJ

Alat Bantu

Kemandirian : mandiri/dibantu

Lain

Interpretasi :

Balance cairan:

.................

4. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :

Fungsi kardiovaskuler :

Terapi oksigen :

Interpretasi :

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :

Gangguan tidur :

.
Keadaan bangun tidur :
..
Lain-lain :

Interpretasi :

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi dan keadaan indera :

............
........................................................................................................................

.................................
Interpretasi :

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :

Identitas diri :

Harga diri :

Ideal Diri :

Peran Diri :

Interpretasi :

8. Pola seksualitas & reproduksi

................................................................
........................................................................................................................

........................................................................................................................
.................................
Interpretasi :

9. Pola peran & hubungan

............................................................................................................
........................................................................................................................
.............................................................................................................
Interpretasi :

10. Pola manajemen koping-stress

Interpretasi :

11. System nilai & keyakinan

Interpretasi :

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
..

Tanda vital:
-

Tekanan Darah

mm/Hg

Nadi

X/mnt

RR

X/mnt

Suhu

Interpretasi :

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala

2. Mata

3. Telinga

4. Hidung

5. Mulut

6. Leher

7. Dada
.

....

...

8. Abdomen

9. Urogenital

10. Ekstremitas

11. Kulit dan kuku

12. Keadaan lokal

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
N

Jenis

pemeriksaa

Nilai normal

Hasil

(rujukan)

(hari/tanggal)

n
nilai

Satu
an

Jember............................
Pengambil Data,

(__________________________)
NIM

ANALISA DATA
NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N
o

Diagnosa

Tanggal

Tanggal

Keterang

perumusan

pencapai

an

an

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O

DIAGNOSA

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI