TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

Gorki Castillo Gmez

Los esfuerzos de aproximadamente un siglo de desarrollo cientfico para
explicar el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) conducen
a una mayor comprensin de este problema, el cual sigue despertando el inters
cientfico y social, debido a su causalidad no determinada con exactitud, a su
precoz aparicin, a su elevado ndice de prevalencia, a las repercusiones que
acarrea a largo plazo en las esferas acadmica, comportamental y social, y a su
carcter crnico, ya que persiste en proporciones preocupantes en la adolescencia
y en la vida adulta. Actualmente, el TDAH es el problema de salud mental
diagnosticado con mayor frecuencia en la infancia. En el Per, no menos del 6%
de nios padecen de este trastorno, siendo el nmero de varones diagnosticados
superior al de las nias. El TDAH se caracteriza por tres sntomas nucleares que
se inician antes de los siete aos de edad: la inatencin, la hiperactividad y la
impulsividad. Algunos nios presentan sobre todo problemas para mantener la
atencin, otros son primordialmente hiperactivos e impulsivos y otros tienen
problemas en ambas reas.
Frente a las deficiencias que evidencian los nios que padecen TDAH para
mantener y fijar la atencin durante la solucin de problemas, para seguir
instrucciones, para autorregular su afectividad y su conducta, etc., existen
programas de intervencin psicolgica que responden a muchas de las demandas
observadas en estos nios.
1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
El trmino trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es
bastante aceptado y utilizado en el campo de la investigacin. Esta denominacin
se usa para referirse a un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividadimpulsividad. El trmino TDAH se puede especificar, segn el subtipo, a travs de
siglas. Existe el TDAH en el que predomina la inatencin (TDAH-I), el TDAH en
el que domina la hiperactividad e impulsividad (TDAH-H/I) y el TDAH
combinado (TDAH-C)

2. Definicin y caractersticas
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) comprende
un patrn persistente de falta de atencin y/o hiperactividad- impulsividad que
aparece antes de los siete aos de edad, se manifiesta en dos ambientes como
mnimo, conlleva a un deterioro significativo en el rea social, ocupacional o
acadmica, y no puede ser explicado mejor por la presencia de otro trastorno
mental. La Organizacin Mundial de la Salud describe los trastornos
hipercinticos como trastornos que tienen un comienzo precoz, que combinan el
comportamiento hiperactivo con una marcada falta de atencin que se presentan
en distintas situaciones y persisten en el tiempo. El TDAH se caracteriza por su
inicio temprano (antes de los siete aos de edad), aunque puede ser ignorado hasta
que el nio se vuelve mucho mayor. Tambin se reconoce como un trastorno de
carcter crnico. Por lo general, los nios que padecen de TDAH tienden mostrar
falta de atencin, impulsividad e hiperactividad. Dichas caractersticas se
presentan en niveles que no son apropiados para la edad.
La inatencin se traduce en una frecuente incapacidad para satisfacer las
demandas de atencin sostenida. Las personas que muestran falta de atencin
tienen dificultades no slo para fijar la atencin, sino tambin para mantenerla
durante la solucin de problemas. Se dice que estas personas exhiben falta de
persistencia en tareas que implican la intervencin de procesos cognoscitivos. Sus
procesos cognoscitivos se encuentran poco desarrollados (por ejemplo, procesos
como buscar indicaciones de memoria, realizar inferencias y construir estrategias
para solucionar diversos problemas), costndoles demasiado sostener actividades
que demandan esfuerzo y planificacin.
A medida que estas personas van avanzando en el ambiente escolar, aumenta
la demanda de periodos ms largos de atencin. Por esta razn, sus problemas se
agravan cuando avanzan de un nivel escolar a otro, adems de un rendimiento
deficiente, un comportamiento inadecuado (a menudo agresivo, que perjudica las
actividades del grupo). Adems de la insuficiente autorregulacin de la atencin,
los nios con TDAH pueden presentar una escasa autorregulacin de la
afectividad y la conducta. Muchos de estos nios evidencian una frecuente
incapacidad de inhibicin de respuestas impulsivas (control de impulsos).
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El dficit de atencin y la impulsividad forman parte de los problemas

generales para aprender, que afectan el rendimiento de los nios que los padecen
en la mayora de materias escolares. La atencin reducida y la impulsividad hacen
que estos nios no puedan seguir instrucciones adecuadamente. Es comn que
comprendan las pautas para desempear una tarea, pero no son capaces de
concluirla y a veces parecen actuar intencionalmente de manera opuesta a las
normas. Trabajan en forma desorganizada. Tienen una tendencia a cambiar de una
actividad a otra sin culminar ninguna. Otras caractersticas relacionadas a la falta
de atencin e impulsividad se refieren a una aparente ausencia de respuestas
normales a reforzamientos y a la presencia de niveles de excitacin mal regulados.
La hiperactividad comprende el comportamiento descrito como inquieto e
impaciente. Los nios que la evidencian son guiados por el momento y tienen
grandes dificultades para adecuarse a un programa de enseanza. Generalmente,
muestran deficiencias en el aprendizaje y bajo rendimiento acadmico. Asimismo,
exhiben baja tolerancia a la frustracin. Pueden dejar de esforzarse en las tareas,
como consecuencia de una retroalimentacin negativa que obtienen de la maestra
y de los compaeros. Es posible que pierdan el sentido de competencia y
autoestima debido a su incapacidad para satisfacer las demandas del ambiente.
3.

Criterios diagnsticos y subtipos.- Los criterios diagnsticos son:

A. (1) o (2):
(1) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido
por lo menos durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Falta de atencin:
a.- A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades. b.- Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o
en actividades ldicas. c.- Parece no escuchar cuando se le habla
directamente. d.- No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a un
comportamiento negativista o a una incapacidad para comprender
instrucciones). e.- Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
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f.- Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que

requieren un esfuerzo mental sostenido. g.- Extrava objetos necesarios
para tareas o actividades (por ejemplo: juguetes, ejercicios escolares,
lpices, libros o herramientas). h.- Se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes. i.- Es descuidado en las actividades diarias.
(2) Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad:
a.- A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b.- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
que se espera que permanezca sentado. c.- A menudo corre o salta
excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. d.- A
menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio. e.- A menudo est ocupado o suele actuar como si
estuviera impulsado por un motor. f.- A menudo habla en exceso.
Impulsividad:
g.- A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido
terminadas las preguntas. h.- A menudo tiene dificultades para esperar su
turno. i.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
(por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
B.- Algunos sntomas de hiperactividad- impulsividad o desatencin que
causaban alteraciones, estaban presentes antes de los siete aos de edad.
C.- Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o
ms ambientes (por ejemplo, en la escuela y en la casa).
D.- Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo
del funcionamiento social, acadmico o laboral.
E.- Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
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Hay tres subtipos de TDAH:

F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin. ste debe satisfacer el criterio A1
(sntomas de desatencin) pero no el A2 (sntomas de hiperactividadimpulsividad) durante los ltimos seis meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo- impulsivo. ste debe satisfacer el criterio A2
(sntomas de hiperactividad- impulsividad) pero no el A1 (sntomas de
desatencin) durante los ltimos seis meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo
combinado. ste debe satisfacer los criterios A1 y A2 (sntomas de
desatencin y de hiperactividad- impulsividad) durante los ltimos seis
meses.
La hiperactividad involucra inquietud excesiva, en especial en situaciones
que requieren calma. Puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo,
como la imposibilidad de mantenerse sentado cuando es necesario, por una
verborrea o alboroto o como una inquietud general. El criterio para valorar si
una actividad es excesiva, est en funcin del contexto (lo que se espera en
esa situacin especifica) y de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad
y el CI del nio. Los problemas de comportamiento del trastorno
hipercintico son de de duracin larga y comienzo temprano. Es difcil
detectar la hiperactividad en los nios de edad preescolar, a excepcin de los
que la presentan en niveles extremos.
Dficit de atencin:
1.- Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a
errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. 2.Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el
juego. 3.- A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. 4.Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares
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asignadas u otras misiones. 5.- Disminucin de la capacidad para

organizar tareas y actividades. 6.- A menudo evita o se siente
marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes escolares que
requieren un esfuerzo mental mantenido. 7.- A menudo pierde objetos
necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar,
libros, etc. 8.- Fcilmente se distrae ante estmulos externos. 9.- Con
frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad:
1.- Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o
removindose en su asiento. 2.- Abandona el asiento en la clase o en otras
situaciones en las que se espera que permanezca sentado. 3.- A menudo
corretea

trepa

en

exceso

en

situaciones

inapropiadas.

4.-

Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para

entretenerse tranquilamente en actividades ldicas. 5.- Persistentemente
exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad:
1.- Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le
hagan las preguntas completas. 2.- A menudo es incapaz de guardar turno
en las colas o en otras situaciones en grupo. 3.- A menudo interrumpe o
se entromete en los asuntos de otros. 4.- Con frecuencia habla en exceso
sin contenerse ante las situaciones sociales.
4.

ETIOLOGA
A pesar del avance cientfico alcanzado en relacin al TDAH, an no se

conoce su causa exacta. La Organizacin Mundial de la Salud menciona que la

etiologa especfica de estos trastornos por el momento es desconocida. Otros
refieren que la causa probable de la hiperactividad es una combinacin de
aspectos genticos, neurolgicos, bioqumicos y ambientales. Las condiciones
prenatales pueden ejercer influencia en la aparicin del TDAH. Se presume que
un probable factor causal del TDAH es la exposicin prenatal a drogas y alcohol.
El hecho de fumar durante el embarazo puede producir bajo peso al nacer, lo cual

podra ocasionar problemas de hiperactividad; estos problemas no afectan de igual

modo a todos los nios prematuros o con bajo peso al nacer, es por ello que es
considerado como un factor que predispone al nio o lo vuelve ms vulnerable a
la posible influencia negativa del ambiente que lo rodea. Los traumatismos
prenatales o perinatales tambin pueden causar TDAH.
En cuanto al aspecto gentico, se puede mencionar que se ha encontrado un
gen repetidor del trastorno por dficit de atencin. Los factores genticos estn
evidentemente implicados en la etiologa de este trastorno, ya que los gemelos
idnticos tienen un 80% de concordancia gentica (cuando un gemelo es
hiperactivo, en el 80% de los casos, el otro gemelo tambin lo es). Est claro que
existe una predisposicin gentica, por la concordancia entre gemelos y la mayor
incidencia en familiares. El trastorno es ms frecuente en los familiares biolgicos
de primer grado y los hermanos de nios afectados. Se calcula que los casos
heredados oscilan entre el 55 y 92% de todos los sujetos con TDAH y
generalmente por va paterna. Se ha observado que padres de nios con trastornos
por dficit de atencin con hiperactividad informan haber tenido sntomas iguales
cuando eran nios. La probabilidad de que se desarrolle un TDAH en hermanos
de nios que lo padecen multiplica de 5 a 7 veces la probabilidad de que emerja
en nios con familias que no lo presentan.
Por otra parte, estudios familiares han evidenciado una mayor frecuencia de
enfermedades psiquitricas en las familias biolgicas de nios con TDAH como
depresin,

psicopata, personalidad antisocial,

trastornos de conducta y

alcoholismo. El alcoholismo de los progenitores est relacionado con una

predisposicin a desarrollar no slo trastornos por dficit de atencin con
hiperactividad, sino tambin desordenes de ansiedad y de conducta en sus hijos.
Desde el punto de vista neurolgico, se han realizado estudios empleando
tomografas computadas y resonancia magntica pero no se han encontrado
anomalas estructurales que permitan considerarlas como causas del trastorno.
Ciertos autores admiten que las alteraciones estructurales del cerebro pueden
originar efectos psicolgicos pero stos no son especficos, incluso las pruebas
neurolgicas no permiten encontrar un mal funcionamiento del cerebro asociado
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de modo particular al TDAH. Hasta ahora no existen pruebas de laboratorio que

puedan identificar el trastorno claramente, o

que permitan establecer el

diagnstico del TDAH. Esto aade ms confusin en cuanto a su ubicacin.

En relacin al ambiente familiar, no hay evidencias de que el TDAH sea una
secuela de un entorno desorganizado, sin embargo, un ambiente familiar catico
puede exacerbar los sntomas. Considerando el ambiente fsico, se menciona que
el plomo (toxina que se encuentra en el polvo, la tierra, la pintura y en algunos
caos de agua) tiene efectos nocivos en las personas que pueden parecerse a los
sntomas del TDAH. Son pocos los casos encontrados de intoxicacin por plomo
que evidencian sntomas asociados con el TDAH. Las altas concentraciones de
plomo en la sangre, son relacionadas con la hiperactividad, falta de atencin,
comportamientos agresivos y antisociales; sin embargo, en nios con TDAH las
elevaciones de plomo corporal son escasas o nulas y es poco probable que sta sea
la causa principal del trastorno.
PRONSTICO.
La Organizacin Mundial de la Salud afirma que en muchos de los afectados
con el TDAH se produce una progresiva mejora con el paso de los aos. Se
indica que hacia los quince aos, uno de cada cuatro nios con desordenes de
hiperactividad y dficit de atencin se ha recuperado, y que la mayora contina
evidenciando destrezas cognoscitivas deficientes y comportamientos inoportunos.
Se calcula que ms del 80% de nios que presentan TDAH, continuar
presentando dicho trastorno en la adolescencia, y entre el 30 y 65% lo presentar
tambin en la edad adulta. Otros opinan que los sntomas del TDAH pueden
persistir hasta la edad adulta en un 40 a 60% de los casos. Algunos adultos que no
han sido tratados en edades tempranas pueden presentar personalidad antisocial
concomitante y abuso de sustancias. Los problemas ms probables a largo plazo
se refieren a las relaciones con otros, al abuso de drogas y a los desrdenes de
conducta.