Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
No. KTP/SIM

:
: Direktur CV..............................
:
:

Dengan ini menyatakan CV. ............... adalah benar sebagai perusahaan yang
melaksanakan beberapa pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas Hulu Tahun Anggaran 2016 sebagai mana daftar terlampir. Dalam hal ini Saya
menyatakan :
1. Siap bertanggung jawab mengganti kerugian Negara apabila nanti ditemukan
kerugian negara yang disebabkan oleh kesalahan/kelalaian dari hasil
perencanaan yang dibuat;
2. Siap bertanggung jawab menyelesaikan pekerjaan konstruksi apabila terjadi
perbedaan antara gambar kerja dengan rencana anggaran biaya (RAB) yang
mengakibatkan kekurangan perhitungan dalam RAB;
3. Adalah benar tenaga ahli dan tenaga pendukung yang kami tawarkan selama
pekerjaan perencanaan tidak bekerja pada pekerjaan lain pada waktu yang
bersamaan;
4. Siap bertanggung jawab baik secara materi dan hukum jika terjadi gagal
bangunan akibat kelalaian/kesalahan dari hasil perencanaan yang kami buat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan untuk
dapat dipertanggung jawabkan

....................,.......2016

Materai
6000

Nama jelas
Jabatan