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Insulina

INTRODUCCIN
Paola Osoyo Fernndez, Gabriela Martnez Elizondo
La insulina es un pptido de 51 aminocidos secretado por las clulas beta de los islotes de
Langerhans pancreticos. Consiste en dos cadenas (alfa y beta) conectadas por puentes
disulfuro. Sus principales funciones consisten en la estimulacin de la utilizacin de la
glucosa por los tejidos y la supresin heptica de la gluconeognesis con el objetivo de
mantener la homeostasis glucmica.
La regulacin de la glucosa plasmtica requiere de transportadores que faciliten la
movilizacin de glucosa al interior de las clulas para reducir las concentraciones
plasmticas en respuesta a la estimulacin de insulina. Se conocen dos principales
transportadores de glucosa: transportadores dependientes de sodio y transportadores
independientes de sodio. El ltimo consiste en mltiples isoformas que facilitan la
movilizacin de la glucosa; se han identificado siete isoformas que van de Glut 1 a Glut 7.
De ellos, Glut4 es el transportador que se encuentra en mayor concentracin en tejidos
sensibles a insulina.
La sealizacin de la insulina ocurre a travs de una compleja va, integrada por vas
intracelulares que se encargan del control del metabolismo, el crecimiento y la
diferenciacin celular.
El receptor de la insulina es una protena de transmembrana con actividad enzimtica
intrnseca que acta sobre una amplia variedad de protenas que originan una cascada de
respuestas; entre ellas se encuentra el sustrato del receptor de la insulina (IRS). La cantidad
de receptores celulares depende del tipo de clula.
El receptor de la insulina es una glicoprotena tetramrica compuesta por dos subunidades
alfa y dos subunidades beta unidas por puentes disulfuro. Al unirse la insulina las
subunidades beta son autofosforiladas a travs de su actividad de tirosincinasa, y una vez
Fosforilado atrae y fosforila a distintas familias de protenas; entre ellas se encuentra la
familia de protenas IRS (insulin receptor substrate). Posteriormente se inicia la activacin
de una compleja cascada de respuestas compuesta por dos vas: una va metablica (va

AKT) y una va mitognica (va ERK), vas encargadas de la translocacin de los


transportadores celulares de glucosa (dependientes de sodio e independientes, Glut).
La insulina facilita la ultimacin de la glucosa al aumentar el nmero de transportadores en
las membranas celulares. La estimulacin de la insulina en las clulas moviliza los
transportadores de los compartimentos intracelulares a la membrana plasmtica con el fin
de facilitar el transporte de glucosa.
La diabetes mellitus se caracteriza por disminucin de la tolerancia a la glucosa que surge a
partir de la deficiencia de insulina o de la falta de sensibilidad a la hormona.
INSULINAS
La insulina exgena fue por primera ves utilizada en 1920 y ha revolucionado el
tratamiento de la diabetes. En un inicio se obtena a partir de ganado bovino y porcino,
actualmente se obtiene a partir de mutaciones del DNA de cepas no patgenas de
Escherichia coli.
Existen dos grandes grupos de insulinas en la actualidad, las preparaciones que contienen la
misma secuencia de aminocidos que la insulina endgena, que por lo tanto se nombran
insulinas humanas,y aquellas en las que la secuencia de aminocidos es intencionadamente
modificada con el objetivo de modificar la absorcin, el inicio y la accin de la insulina,
siendo stos los anlogos de la insulina.
Dentro de estos grupos, existen diversos tipos de insulina, las cuales se clasifican de
acuerdo al curso de accin en cuatro categoras principales.
1. Insulina de accin rpida; incluye anlogos de la insulina: lispro, aspart y glulisina.
Estos tres anlogos de la insulina modificadas genticamente se caracterizan por tener un
inicio rpido y una duracin corta al ser inyectados por va subcutnea. Tienen
caractersticas farmacocinticas similares.
Son estriles, acuosos, incoloros y tienen un pH neutro.
2. Insulina de corta accin; incluye a la insulina regular o R. Esta insulina tiene el ms
rpido inicio y menor duracin de accin que otras preparaciones, con inicio a los 30 o 60
min y duracin de dos a tres horas. Existe variabilidad individual.

3. Insulina de accin intermedia; incluye la insulina NPH (tambin conocida como


insulina isfona). La insulina NPH utiliza protamina para extender su accin. Existe en
presentacin sola o combinada con insulinas de accin corta.
4. Insulina de larga duracin; incluye anlogos de las insulinas glargina y detemir, e
insulina ultralenta. La insulina glargina es un anlogo cuya principal caracterstica es que es
una solucin completamente soluble en un pH de 4. Al ser inyectada por va subcutnea en
donde el pH fisiolgico es de 7.4, la solucin se neutraliza, lo que lleva a la formacin de
microprecipitados que son lentamente liberados a la circulacin. No tiene pico de accin y
tiene una duracin de hasta 24 h. La insulina detemir es un anlogo de duracin prolongada
(24 h), esto es gracias a que la absorcin al ser inyectada es lenta, ya que se encuentra
fuertemente unida a albmina.
Algunas de las ventajas que ofrecen los anlogos de insulina sobre las insulinas humanas
son: perfil de accin mas fisiolgico (semejan las dos fases de secrecin de insulina), mejor
control de hiperglucemia posprandial y tiempo de aplicacin de la dosis, ya que pueden ser
administrados hasta 5 a 10 min previos a los alimentos (las insulinas de accin corta: lispro,
aspart y glulisina). La principal desventaja de los anlogos de la insulina es el costo, el cual
es superior a las insulinas humanas.
La potencia de la insulina es medida en unidades; 1 mg de insulina equivale a 27.5
unidades de actividad. La mayora de las presentaciones contienen 100 U/mL.
Insulinas premezcladas
Son mezclas estables de insulina regular y NPH, suspensin de insulina lispro protamina y
lispro, suspensin de insulina aspart protamina y aspart. Estas mezclas contienen ya sea
70% de NPH o aspart protamina y 30% de insulina regular o aspart, llamadas 70/30, 75%
de aspart lispro con 25% de lispro llamada 75/25 y 50% NPH con 50% de insulina regular
llamada 50/50.
La absorcin de la insulina es influenciada por mltiples factores, por lo que existe
variabilidad individual.
Uno de estos factores es el sitio de inyeccin. La absorcin es mayor al ser inyectada en el
abdomen y posteriormente en el brazo, nalgas y muslos, esto debido al flujo sanguneo de
cada regin. El sitio de inyeccin ser elegido de acuerdo al estilo de vida del paciente y el
rgimen utilizado.

La actividad fsica que se realiza posterior a la aplicacin de la insulina es otro factor de


importancia. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y, por lo tanto, aumenta la absorcin.
El paciente debe evitar aplicar la insulina en el sitio que se
. Insulina de accin intermedia; incluye la insulina NPH (tambin conocida
como insulina isfona). La insulina NPH utiliza protamina para extender
su accin. Existe en presentacin sola o combinada con insulinas de accin
corta.
4. Insulina de larga duracin; incluye anlogos de las insulinas glargina y
detemir, e insulina ultralenta. La insulina glargina es un anlogo cuya principal
caracterstica es que es una solucin completamente soluble en un pH
de
4. Al ser inyectada por va subcutnea en donde el pH fisiolgico es de
7.4,
la solucin se neutraliza, lo que lleva a la formacin de microprecipitados
que son lentamente liberados a la circulacin. No tiene pico de accin
y
tiene una duracin de hasta 24 h. La insulina detemir es un anlogo de duracin
prolongada (24 h), esto es gracias a que la absorcin al ser inyectada
es
lenta, ya que se encuentra fuertemente unida a albmina.
Algunas de las ventajas que ofrecen los anlogos de insulina sobre las insulinas
humanas son: perfil de accin mas fisiolgico (semejan las dos fases de secrecin
de insulina), mejor control de hiperglucemia posprandial y tiempo de aplicacin
de la dosis, ya que pueden ser administrados hasta 5 a 10 min previos a los alimentos
(las insulinas de accin corta: lispro, aspart y glulisina). La principal desventaja
de los anlogos de la insulina es el costo, el cual es superior a las insulinas
humanas.
La potencia de la insulina es medida en unidades; 1 mg de insulina
equivale
a 27.5 unidades de actividad. La mayora de las presentaciones contienen
100 U/mL.

Insulinas premezcladas
Son mezclas estables de insulina regular y NPH, suspensin de insulina lispro
protamina y lispro, suspensin de insulina aspart protamina y aspart. Estas mezclas
contienen ya sea 70% de NPH o aspart protamina y 30% de insulina regular
o
aspart, llamadas 70/30, 75% de aspart lispro con 25% de lispro llamada 75/25
y
50% NPH con 50% de insulina regular llamada 50/50.
La absorcin de la insulina es influenciada por mltiples factores, por lo que
existe variabilidad individual.
Uno de estos factores es el sitio de inyeccin. La absorcin es mayor al ser inyectada
en el abdomen y posteriormente en el brazo, nalgas y muslos, esto debido
al
flujo sanguneo de cada regin. El sitio de inyeccin ser elegido de acuerdo
al
estilo de vida del paciente y el rgimen utilizado.
La actividad fsica que se realiza posterior a la aplicacin de la insulina es otro
factor de importancia. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y, por lo tanto, aumenta
la absorcin. El paciente debe
evitar
aplicar
la
insulina
en
el
sitio
que
se
Bomba de infusin: dispositivo que contiene un reservorio para insulina
y que es insertado al tejido subcutneo a travs de un catter. Administran
insulina continuamente, lo cual asemeja el aporte fisiolgico.

Generalidades del tratamiento con insulina


El objetivo del tratamiento con insulina es la prevencin del desarrollo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares, para lo cual se han establecido
metas
de control glucmico, las cuales regirn los ajustes y cambios en la dosis
de
insulina. Las metas son:
a. Glucosa en ayuno 80 a 100.
b. Glucosa posprandial a las dos horas < 140.
c. Hemoglobina glucosilada < 7%.
Indicaciones del tratamiento con insulina:
1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
_ En el momento del diagnstico.
2. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
_ Aquellos en los que no se consiguen metas a los tres meses, aun con tratamiento con hipoglucemiantes a dosis mximas.
_ Episodios de descontrol agudo (infecciones, cirugas).
_ Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales.
_ Embarazo.
En todo paciente al que se le inicie insulina se deber revisar el plan de nutricin,
lograr que el paciente cuente con un medidor de glucosa y plan de automonitoreo,
y finalmente explicar los sntomas de hipoglucemia y su manejo.
Regmenes de insulina
Existen mltiples regmenes cuyo principal objetivo es simular la secrecin fisiolgica,
secrecin basal con la que se regula la produccin heptica de glucosa,
manteniendo
en equilibro con la utilizacin basal de rganos
consumidores obligados
de glucosa (cerebro) y la secrecin pulstil durante los alimentos, la cual
estimula
la utilizacin perifrica y el almacenamiento.

a. Terapia con insulina preprandial. Este rgimen se utiliza con el fin de


imitar la secrecin fisiolgica de insulina posprandial y se logra mediante la administracin
de insulinas de accin corta (lispro, aspart o glulisina) o
rpida antes de cada comida, siendo de eleccin las de accin corta por el
inicio de accin. Las unidades de insulina administradas debern basarse
en el contenido de carbohidratos de la comida.
b. Terapia con insulina basal. Se imita la secrecin de la insulina basal a partir
de la administracin de una o dos dosis de los anlogos de insulina de
accin
prolongada, dos dosis de insulina NPH (en la maana y en la noche)
o
mediante bomba de infusin continua.
c. Terapia combinada: insulina preprandial con insulina basal.
Existen mltiples regmenes que pueden ser modificados de acuerdo a las necesidades de cada paciente (figura 221).
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1
La dosis inicial en un paciente que se encuentre entre el 20% de su peso ideal, en
ausencia de infecciones interrecurrentes o periodos de inestabilidad ser de 0.3
a 0.1 unidad por kilogramo de peso. La dosis requerida en el periodo de luna de
miel suele ser menor, ya que el paciente continua secretando insulina endgena
continua, la cual es ineficaz para mantener el control glucmico.
Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito._
349Insulina
_ Terapia con insulina preprandial. La secrecin preprandial de insulina se
logra mediante la administracin de insulinas de accin rpida preprandiales.
Cada dosis deber ser ajustada individualmente para administrar la cantidad
de insulina necesaria de acuerdo a la cantidad consumida. La dosis deber
ser paralela al tamao de la comida, en especial basndose en el
contenido
de carbohidratos. El uso de este esquema permite la total flexibilidad
en cuanto a cantidad de comida. Los anlogos de insulina de accin

corta
(lispro, aspart y glulisina) se administran inmediatamente antes de la
comida,
la insulina rpida deber administrarse entre 30 y 40 min previos
a
los alimentos.
_ Terapia con insulina basal. La insulinemia basal se consigue a partir de
la administracin de anlogos de insulina de accin prolongada (glargina
o detemir) una o dos veces al da. Ambas insulinas tienen accin de hasta
24 h, por lo que pueden administrase una vez al da; como consecuencia de
la disminucin de su efecto a lo largo del da, es preferible dividir la dosis
en dos tomas.
Aproximadamente 50% de la insulina administrada ser para cubrir los requerimientos
basales.
Los programas que incluyen insulina basal/preprandial en mltiples dosis son
los regmenes mas utilizados en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 1.
Los ajustes se realizarn de acuerdo a las metas de control glucmico y en los estados intercrticos (hospitalizacin, infecciones).
Los pacientes tendrn un plan de accin para modificar la dosis, sern guiados
a partir de las mediciones de glucosa en ayuno y para las dosis de insulina preprandial
el ajuste depender de los siguientes cuestionamientos que tendr que
realizar
el paciente: Nivel de glucosa actual? En qu consistir la comida?
Qu
actividades se realizaran posterior a la inyeccin?
Diabetes mellitus tipo 2
Al igual que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el objetivo del tratamiento
ser imitar la secrecin fisiolgica de la insulina a partir de insulinas de
accin
prolongada o intermedia (secrecin basal) y de accin rpida (secrecin
preprandial).

En su gran mayora en los pacientes con diabetes tipo 2 la administracin de insulina basal
es suficiente para un adecuado control glucmico, ya que la secrecin
endgena controlar la hiperglucemia
posprandial.
Insulinizacin oportuna en el paciente diabtico tipo 2
La insulinizacin oportuna en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 se refiere
al inicio de la insulina en pacientes que no logran llegar a las metas de control en
un lapso de tres meses a pesar de recibir tratamiento con hipoglucemiantes orales
a dosis mximas.
Deber ser considerado iniciar insulina al momento del diagnstico en pacientes
que se presenten con hemoglobina glucosilada mayor de 10%, glucosa en ayuno
mayor de 250 mg/dL, glucosa al azar mayor de 300 mg/dL, cetonuria y prdida
de
peso no planeada asociada con hiperglucemia.
a. Inicio de insulina en pacientes con hipoglucemiantes orales. Al paciente
diabtico tipo 2 en el que se decide iniciar insulina como terapia combinada
con hipoglucemiantes orales se recomienda iniciar con insulina intermedia
o de accin prolongada como dosis nica por la noche a una dosis de 10 unidades
o 0.2 unidades por kilogramo de peso. Se deber medir la glucosa en
ayuno
todos los das y se realizarn ajustes peridicamente (aproximadamente
cada tres das). El paciente deber conocer el mtodo de ajuste. El
cuadro
223 es utilizado para las modificaciones de la dosis de acuerdo a
la
glucosa en ayuno. Si se requiere agregar al tratamiento insulina preprandial
la dosis ptima depender de los siguientes factores: valores de glucosa
basales
y deseados, contenido de carbohidratos en la dieta y la actividad fsica. La dosis de inicio suele ir de cuatro a seis unidades y se incrementar
la dosis cada tres das hasta llegar a la meta de insulina posprandial (180 mg/

dL).
b. Insulina como monoterapia. En pacientes con hiperglucemia persistente a
pesar de tratamiento ptimo con hipoglucemiantes como monoterapia o en
combinacin con insulina se podr suspender el medicamento e iniciar insuCuadro 223.
Glucosa en ayuno Modificacin
100 a 120 mg/dL + 2 unidades
121 a 140 mg/dL + 4 unidades
141 a 180 mg/dL + 6 unidades
> 180 mg/dL
+ 8 unidades
lina como monoterapia. La dosis de inicio ser, al igual que en terapia combinada,
10 unidades o 0.2 unidades por kilogramo de insulina prolongada
(detemir
o glargina)
o NPH. Ajustar de acuerdo a metas establecidas. Los
regmenes
de una dosis al da de insulina suelen ser suficientes al inicio del
tratamiento;
sin embargo,
la concentracin de insulina en un periodo de 24
h
ser ms estable en pacientes que contengan preparaciones con NPH o detemir.
c. Rgimen intensivo de insulina. El uso de regmenes intensivos (similares
a los usados en el paciente con diabetes tipo 1) resultar en concentraciones
sricas de insulina mayores y, por lo tanto, mejor control glucmico. Un
problema que se ha observado con este tipo de terapia es el aumento de peso,
lo que favorece la poca adherencia al tratamiento, en especial en mujeres.
Estos regmenes se basaran en la administracin de insulina basal e insulina basal
en una o dos dosis e insulina preprandial (tres dosis).
La terapia se debe ajustar dependiendo del grado de hiperglucemia del paciente,

el riesgo asociado a hipoglucemia, comorbilidades y la habilidad de adherirse


a
una rutina de tratamiento, y adems tener en cuenta el costo del mismo.
La terapia de aumento es efectiva en pacientes con funcin residual pero insuficiente
de la clula beta pancretica, que se hace manifiesta en el descontrol de
la
hemoglobina glucosilada.
El aumento de la dosis deber de ser cada tres das o cada semana, usando el
promedio de las determinaciones de glucosa en ayuno. El cuadro 223 muestra
una manera de ajustar las dosis. El paciente deber ser capacitado para realizar
ajustes, aumentar o disminuir la insulina en dosis de dos unidades de acuerdo
con los parmetros expuestos en el cuadro 223.
En cuanto al rgimen de nica dosis en comparacin con el de dosis fraccionadas,
se sabe que el segundo produce menos fluctuaciones glucmicas posprandiales,
niveles mas bajos de hemoglobina glucosilada y mayor ganancia de peso.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la insulina son hipoglucemia, lipodistrofia,
resistencia a la insulina y alergias.
El efecto adverso mas comn es la hipoglucemia, la cual se caracteriza por niveles
de glucosa en sangre menores de 50 mg/dL y la presencia de manifestaciones
neurolgicas (somnolencia, confusin, visin borrosa) y manifestaciones
adrenrgicas
(diaforesis, palpitaciones, temblor y piel fra). El paciente y sus familiares debern saber reconocer un estado de hipoglucemia y cmo manejarlo.
REFERENCIAS
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and hypoglycemia. En: Goodman
& Gilmans
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12 ed.
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Acta Diabetol 2010;47:271278.
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