Anda di halaman 1dari 13

Kepada Yth.

dr.Neni Sumarni, Sp.A

REFLEKSI KASUS
Seorang Anak 7 Bulan dengan Kejang Demam Simpleks,
Infeksi Saluran Nafas Akut dan Status Gizi Baik

Oleh:
Mualimatul Kurniyawati
01.211.6451
Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, M.Ed


dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr.Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG
2016

LAPORAN KASUS
Seorang Anak 7 Bulan dengan Kejang Demam Simpleks, Infeksi Saluran Nafas Akut
dan Status Gizi Baik

Nama Dokter Muda : Mualimatul Kurniyawati


NIM

: 01.211.6451

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melangkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD Kota Semarang

Semarang,

November 2016
Pembimbing,

dr.Neni Sumarni, Sp.A

STATUS MEDIK PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. OZ

Umur

: 7 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Brumbung Raya Mranggen, Demak

Nama Ayah

: Tn. M

Umur

: 29 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. T

Umur

: 27 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsal

: Nakula 4

No. CM

: 333626

Masuk RS

: 9 November 2016

II.

DATA DASAR
Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 11 November 2016
pukul 10.00 WIB di ruang Nakula 4 serta didukung catatan medis.
a. Keluhan utama : Kejang
b. Keluhan tambahan : Demam dan Batuk grok-grok
c. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi. Demam dirasakan terus
menerus tidak naik turun. Saat demam keluhan menggigil disangkal. Ibu
mengatakan bahwa anak juga batuk berdahak dan tidak bisa keluar
selama > dari 2 minggu, tidak disertai pilek. Oleh orangtua, pasien
dibawa ke RS Pelita Anugerah Demak dan mondok disana. Orang tua
pasien mengatakan demam sempat turun saat di infus dan di beri obat
dari rumah sakit. Namun, beberapa jam kemudian demam muncul lagi.
Batuk masih dirasakan berdahak, semakin lama semakin sering,
terdengar napas ngrok-grok karena dahak tidak bisa keluar. Anak tidak
sesak nafas, tidak ada hidung yang kembang kempis, tidak ada cekungan
di dada saat anak bernafas serta tidak ada warna kebiruan disekitar
mulut. Mual dan muntah atau nyeri perut disangkal. Riwayat kencing
lancar, tidak terlihat nyeri maupun menangis saat berkemih dan selalu
membersihkan alat kelamin setelah kencing. Riwayat berak normal, 2x
sehari konsistensi padat, darah (-), seperti petis
(-). Nafsu makan dan minum baik. Saat demam keluhan menggigil
disangkal mimisan, gusi berdarah, dan munculnya bintik-bintik merah di
kulit pasien juga disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang

didahului panas juga disangkal.


2 hari SMRS pasien mengeluh demam tetap tinggi dan demam dirasakan
terus menerus tidak naik turun. Batuk masih dirasakan dan masih
terdengar suara grok-grok. Karena merasa tidak ada perubahan, orang
tua pasien memutuskan untuk pulang paksa dari RS Pelita Anugerah
Demak. Mual dan muntah atau nyeri perut disangkal. Riwayat kencing,
ibu pasien mengaku kencing pasien lancar, tidak terlihat nyeri maupun
menangis saat berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah

kencing. Riwayat berak normal, 3x sehari konsistensi padat, darah (-),

seperti petis (-). Nafsu makan dan minum baik.


1 hari SMRS anak demam tinggi disertai kejang. Anak mengalami
kejang 1 kali selama < 15 menit ( 5 menit), lengan dan kaki kaku serta
berkelojotan, mata tidak mendelik ke atas dan tidak ada busa yang keluar
dari mulut dan lidah tidak tergigit, saat kejang pasien tidak sadar, setelah
kejang pasien sadar lalu menangis. Ibu mengatakan saat kejang anak
juga demam. Pasien belum diberi obat untuk kejangnya. Selain demam
ibu mengatakan anak masih batuk. Karena keadaan tersebut ibu langsung
membawa anaknya ke UGD RSUD Semarang. Setelah sampai di UGD
anak sudah tidak kejang. Sewaktu diperiksa di UGD suhu anak 38,8 C.
Kemudian dokter UGD memberi obat penurun panas. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak pernah mengalami benturan keras di kepala,
tidak pernah mengalami luka tusuk besi kotor maupun luka kotor akibat

terjatuh.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit

Pernah/Tidak

Penyakit

Pernah/Tidak

Diare

Disangkal

TBC

Disangkal

DBD

Disangkal

Alergi

Disangkal

Batuk

Pernah

Trauma

Disangkal

Kejang

Disangkal

Operasi

Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan:


Keluhan kejang pada anggota keluarga tidak pernah.
Keluhan serupa pada teman bermain disangkal.
Riwayat asma pada anggota keluarga disangkal.
f. Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu anak sebagai ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan oleh sendiri (umum). Rumah dihuni oleh 4 orang.
Rumah terbuat dari tembok, jubin dari lantai . Air sehari - hari dari PDAM.
Kesan: Sosial ekonomi cukup.
g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak pertama perempuan lahir dari ibu G1P1A0, hamil 39 minggu, lahir
spontan di rumah bidan, langsung menangis. Berat badan lahir 3120 gram,

panjang badan saat lahir, lingkar kepala, lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat.
Saat itu ibu tidak mengetahui ada kelainan bawaan.
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.
Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di
rumah bidan, langsung menangis. Berat badan lahir 2850 gram, panjang badan
saat lahir, lingkar kepala, lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat. Saat itu ibu
tidak mengetahui ada kelainan bawaan.
h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat
kurang lebih 1 bulan sekali. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT. Ibu
mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.
j. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 3 bulan. Setelah usia 2
bulan, anak juga diberi susu formula. Setelah usia 6 bulan, anak juga diberikan
makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu dan
nasi tim.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
k. Riwayat Imunisasi :
Imunisasi
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B

Berapa Kali
1x
4x
4x
3x

Kesan: Imunisasi dasar lengkap.

Umur
1 bulan
2,4,6 bulan (booster 1x 18 bulan)
0,2,4,6,bulan
0,2,6 bulan

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :


Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2850 gram, panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar
dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 8 kg dan tinggi badan tidak tau.
Perkembangan :
Ibu mengatakan perkembangan anaknya seperti anak kebanyakan lainnya. Pada
KMS selalu diatas garis merah kartu menuju sehat.

Senyum
Miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak

: 1,5 bulan
: 3 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 7 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.


m. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu anak tidak menggunakan KB.
n. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur 7 bulan
Berat badan 8 kg
Tinggi badan 65 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
HAZ = PB Median = 65 69,2= - 1,9 SD (Perawakan Normal)
SD

2,2

WAZ = BB Median = 8 8,3= - 0,33 SD (Gizi Baik)


SD

0,9

WHZ = IMT median = 88,3 = - 0,3 (Normal)

III.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 November 2016 pukul 10.00 WIB. Anak
laki-laki usia 7 bulan, BB 8 kg, TB 65 cm.
1. Keadaan Umm :
kompos mentis, aktif, kesan gizi baik, kejang (-)
2. Tanda-tanda Vital
-

Nadi

120x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup, equal kanan-kiri


-

Laju nafas

: 40 x/ menit

Suhu

: 38,8 C

3. Status Internus
a. Kepala
merata.
b. Kulit
:
c. Mata :

Mesocephale, rambut hitam dan distribusi

Tidak sianosis, turgor normal


Refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis

(-/-), reflek kornea (+/+)


d. Hidung
:
bentuk normal, sekret (+/+) warna bening cair,nafas
cuping hidung (-)
e. Telinga
:

bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri

(-/-)
f. Mulut :

bibir kering (-), sianosis (-), tonsil T1-1 hiperemis (-),

faring hiperemis (+), granulasi (-)


g. Leher :
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk
(-)
h. Thorax
Paru
- Inspeksi

Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam

keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal,


intercostal dan epigastrial (-).
-

Palpasi

: dbn

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: suara dasar : vesikuler +/+

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)


Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICSV 2 cm medial linea mid clavicula


sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

i. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi

: dinding abdomen datar, supel


: BU (+) normal
: tidak dilakukan
- Palpasi
:
supel, defense muscular (-), tidak ada nyeri
tekan pada regio epigastrium, hepar dan lien dalam batas
normal.

j. Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Edem

-/-

-/-

<2"

<2"

Capillary Refill Time

k. Genital : laki-laki, hiperemis (-), inflamasi (-)


l. Anus : (+)/dbn
m. Pemeriksaan Neurologis
-

Pemeriksaan Refleks Fisiologis :

Bisep (+) Trisep (+)

Patella (+)

Pemeriksaan Refleks Patologis :


-

Achiles (+)
Babinski (-)
- Gordon (-)
Openheim (-)
- Cadock (-)
- Pemeriksaan Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk

: (-) tidak terdapat tahanan

o Brudzinsky I

: (-) kedua tungkai tidak fleksi

o Brudzinsky II

: (-) tungkai lain tidak fleksi

o Brudzinsky IV: (-) ekstremitas bawah tidak fleksi saat ditekan simpisis
pubis
o Kernig

: (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

n. Centor score
Criteria
Absence of cough

Points
1

Swollen and tender anterior 1


cervical nodes

Temperature > 100.4F (38C)

Tonsillar exudates or swelling

Age
3 to 14 years

15 to 44 years
45 years and older
Cumulative score
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (9/11/2016)

Hb

Nilai
9,9

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

32,60

35 47

Jumlah leukosit

7.500

3.600 11.000

Jumlah

299.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
9,2

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

30,50

35 47

Jumlah leukosit

8,0

3.600 11.000

Jumlah

366

150.000 400.000

trombosit
Hematologi (11/11/2016)

trombosit
Usul pemeriksaan
a. Pemeriksaan elektrolit
b. Pemeriksaan X-Foto Thorax

IV.

RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 7 bulan, BB 8 kg, TB 65 cm dengan keluhan


utama kejang dan keluhan tambahan demam, batuk berdahak tidak bisa keluar.
1 hari SMRS, anak datang diatar oleh orangtua ke UGD RSUD Kota Semarang
dengan keluhan kejang. Kejang muncul 1 kali durasi kurang lebih 5 menit.
lengan dan kaki kaku serta berkelojotan, mata tidak mendelik ke atas dan tidak
ada busa yang keluar dari mulut dan lidah tidak tergigit, saat kejang pasien
tidak sadar, setelah kejang pasien sadar lalu menangis. Ibu mengatakan saat
kejang anak juga demam. Demam sudah 3 hari dan belum juga turun. Karena
keadaan tersebut ibu anak langsung membawa anak ke UGD RSUD Semarang.
Setalah sampai di UGD anak sudah tidak kejang. Sewaktu diperiksa di UGD
suhu anak 38,8C. Kemudian dokter UGD memberi obat penurun panas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sekret pada hidung, hiperemis pada


faring.

Pemeriksaan fisiologis (+)

Pemeriksaan patologis (-)

Pemeriksaan rangsang meningeal (-)

Hasil laboratorium pemeriksaan darah :


Hematologi (9/11/2016)

Hb

Nilai
9,9

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

32,60

35 47

Jumlah leukosit

7.500

3.600 11.000

Jumlah

299.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
9,2

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

30,50

35 47

Jumlah leukosit

8,0

3.600 11.000

Jumlah

366

150.000 400.000

trombosit
Hematologi (11/11/2016)

trombosit

V.

DIAGNOSA BANDING
1. Observasi kejang
a. Non cerebral
-

Infeksi
a. KDS
b. KDK

Metabolik
a. Hipoglikemi
b. Hiperglikemia

Gangguan elektrolit
a. Hipernatremia

d. Hipokalemia

b. Hiponatremia

e. Hipomagnesium

c. Hipokalsemia
b. Cerebral
a.

Epilepsi

b. Trauma cerebri
c. Meningitis
2. Infeksi Respirasi Akut
a. ISPA atas
o Faringitis
o Rhinitis
b. ISPA bawah
o Bronkiolitis
3. Status Gizi Baik
VI.

DIAGNOSIS KERJA
-

VII.

Kejang demam simplek


ISPA
Gizi baik

TERAPI
-

Infus

d. Ensefalitis

10 kg I : 8kg x 100 cc/kgBB/jam

= 800 cc/hari

Untuk setiap kenaikan 1C membutuhkan : 12,5% x 800cc = 100 cc/hari


= 900
Tetes permenit

900 x 20
=12,5 tpm
24 x 60

Karena makan & minum baik maka 10 tpm


-

VIII.

Inj. Diazepam 5 mg jika kejang


Inj. Ampisilin 4 x 125 mg
PO :
- Paracetamol syr 3x1/2 cth
- Ambroxol syr 3x1/2 cth

EDUKASI

Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan air
biasa, di bagian lipat paha dan lipat ketiak. Jika menggigil kompres dengan air
hangat.

Sedia obat penurun panas di rumah

Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepam).

Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam
melalui dubur anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti
segera dibawa ke rumah sakit terdekat.

IX.

PROGNOSIS
Qua ad vitam

: ad bonam

Qua ad sanam

: ad bonam

Qua ad fungsional

: ad bonam