CLINICAL

SM

NOMOR REKAM MED

Nama Pasien
Umur
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi
......................................................
Aktivitas Pelayanan
Ruang Rawat
Diagnosis:
A
Penyakit Utama :
CKR
B
1
2
3
4

Penyakit Penyerta :
.....
.....
.....
.....

C
1
2
3

Komplikasi
.....
.....
....

Gejala dan tanda

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

Konsultasi

1
2
3

.....
.....
.....

Pemeriksaan Penunjang:
LABORATORIUM
a. Darah lengkap

:
: ... Tahun / Bulan / Hari
:
Tgl/Jam MRS
..............................

Petugas

DPJP

Tgl/Jam keluar
...................................

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Sakit:

Hari Sakit:

..................

...................

b. Masa Perdarahan
c. Masa Pembekuan
d. Fungsi ginjal
d. Fungsi Hepar & GDS
RADIOLOGI
a. Thorax Photo, cervikal

b.CT Scan kepala non kontras

Lain - lain
EKG

Assesmen penunjang
..

F
1
2
3
4
5

Tindakan
.....
.....
.....
.....
.....

Obat-obatan

Antibiotik : Ceftriaxone 1
gr/cefotaxime 1 gr 2 x 1 gr iv

Analgetic :
Ketorolac+Tramadol/drip

Brainprotector :
Chiticolin/Piracetam 2 x 1 gr iv

Anti mual/muntah :
1.
Ranitidine 2 x 1
2.
Ondansentron 4 mg/amp (2 x 1)

5
6
7

.....
.....
.....

H
a
b

Nutrisi :
Diet makan biasa
.....

Pendidikan/ Rencana Pemulangan:

1
2
3

Hari kontrol
Pemberian & cara minum obat
.....

Hasil (Outcome):

.....

.....

.....

.....

.....

Varians:

Nama DPJP
..
Nama Perawat (Tim)
..
Nama Pelaksana Verifikasi
..

Diagnosa Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi

.................................................

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o
o
o

Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala

Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CLINICAL PATHWAYS CKR

SMF BEDAH
NOMOR REKAM MEDIS :
Berat Badan
Tinggi Badan
Rencana Rawat

Tgl/Jam keluar
..................................

: ........ kg
: ........ cm
: ..................

Lama Rawat
...............

Kelas
................

Tarif/hr (Rp)
..............

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Hari Sakit: ....

Hari Sakit: .....

Hari Sakit:

Hari Sakit:

Hari Sakit:

...................

....................

....................

.....................

.....................

..................................................
.
.
.
.

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
..
..
..
..
..

..

ICD-X

Biaya (Rp
............................
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
dakan
..
..
..
..
..

..

ICD 9-CM

SMF BEDAH RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

ALUR KLINIS CEDERA KEPALA BERAT
2014

LOGO RS

Nama Pasien :

Umur :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Nomor Rekam Medis :

.....
Diagnosis Awal :
.....

.....
Kode ICD 10 :
.....

................ Kg

..................... Cm
Rencana Rawat :
....................... Hari

.....

Ruang Rawat :

Tgl / Jam masuk :

Tgl / Jam Keluar :

Lama Rawat :

Kelas :

Tarif / hari ( Rp) :

.....

.....

.....

.....

.....

.....

Hari Rawat 1
Hari Sakit: .

Hari Rawat 2
Hari Sakit: .

Hari Rawat 3
Hari Sakit: .

Hari Rawat 4
Hari Sakit: .

Hari Rawat 5
Hari Sakit:

Hari Rawat 6
Hari Sakit:

DIAGNOSIS

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

ASSESMEN KLINIS

Pemeriksaan Dokter

Konsultasi

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....

Aktivitas Pelayanan

.....
Radiologi :
.....
.....
.....
.....
Lain-lain :
.....
.....
.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....
.....

TINDAKAN

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

OBAT - OBATAN

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

NUTRISI

.....

.....

.....

.....

.....

MOBILISASI

.....

.....

.....

.....

.....

.....

HASIL (OUTCOME)

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....
.....
.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

.....
.....

PENDIDIKAN/RENCANA PEMULANGAN

.....
.....
.....
.....
.....

VARIANS

.....
.....

Nama Perawat:
.....
Nama Dokter :
.....
Nama Pelaksana Verifikasi :
.....

Diagnosa Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi

.....
.....
.....
.....
.....

Kode ICD 10
.....
.....
.....
.....
.....

Jenis Tindakan

s:

Biaya (Rp)
.....

Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Kode ICD 9 - CM
.....
.....
.....
.....
.....