Mekanisme karsinogenesis ER-independen

5.1 overview metabolisme estrogen

ER-independen, efek karsinogenik dari estrogen diyakini terjadi melalui aktivitas dari
metabolit estrogen. Akibat kemunculan cincin aromatik-A, metabolisme oksidatif E 2/E1
menghasilkan formasi 2,3- dan 3,4- katekol yang dikatalisis oleh fase I enzim sitokrom P450
seperti 3A4, 1A1, dan 1B1 yang ada di jaringan payudara manusia (Gb.8). CYP1B1 terutama
mengkatalisis pembentukan 4-OH katekol dan lainnya, didominasi 2-OH katekol [32]. Jaringan
payudara tersebut menjadi tempat metabolisme E2/E1 untuk membentuk 2,3- dan 3,4- katekol dan
16-OH-E1 (tidak dimunculkan dalam gambar).
Selanjutnya, metabolisme oksidatif katekol menyebabkan pembentukan 2,3- dan 3,4kuinon yang bisa menyebabkan kerusakan DNA [33]. Terutama 3,4-kuinon menjadi adisi
depurinasi yang tidak stabil dengan adenin dan guanin., 4-OH-E 2/E1-1-N3 adenin dan 4-OHE2/E1-1-N7Guanin ditunjukkan di gambar 8. Adisi ini mengalami depurinasi spontan dari rantai
DNA yang menyebabkan pembentukan dari letak apurinik yang cenderung mengalami kesalahan
saat repair-DNA dengan resultan poin mutasi (Gb.9). 2,3- kuinon, disisi lain, relatif membentuk
adisi DNA stabil dan depurinasi terjadi tidak biasa [40]. Dari dua laporan terbaru
mengindikasikan bahwa wanita dengan kanker payudara atau dengan risiko tinggi, secara
signifikan memiliki tingkat depurinasi estrogen yang lebih tinggi- adisi DNA di urin mereka
dibandingkan dengan wanita dengan risiko rendah terhadap kanker payudara (Gb.10) [41,42].
2,3- dan 3,4-kuinon dapat juga diturunkan menjadi semikuinon oleh enzim sitokrom
P450 reduktase, dan proses ini dapat membentuk siklus redoks untuk memproduksi spesies
oksigen reaktif yang menyebabkan kerusakan DNA oksidatif (misalnya; 8-okso-deoksiganin)
[43]. Dari data eksperimen menunjukkan bahwa metabolit dari 4-OH mungkin lebih
karsinogenik daripada kebalikan dari (counterpart) 2-OH [29].
5.2 preferensial jalur metabolik
Empat kemungkinan jalur metabolisme bisa berpotensi memiliki kontribusi ke metabolik
estrogen yang diakibatkan mutasi dan de novo bentuk kanker. Hal ini termasuk (1) jalur 16 alfa
hidroksilasi, (2) jalur 2-hidroksilasi, (3) jalur 4-hidroksilasi yang melalui siklus redoks, dan (4)
jalur 4-hidroksiestradiol-kuinon-adenin/guanine depurinasi adisi (Gb. 11). Varietas data
menunjukkan bahwa metabolit 4-terhidroksilasi berhubungan dengan derajat genotoksiksitas

yang lebih tinggi daripada metabolit 2-terhidroksilasi. Studi terbaru oleh Fuhrman et al. [44]
melaporkan terjadi peningkatan risiko kanker payudara (HR 1.34, 95% Cl 1.04-1.72) dengan
peningkatan rasio dari jalur 4-hidroksilasi katekol menjadi turunan metil inaktif. Pada pernyataan
lain, rasio dari jalur 2-hidroksilasi menjadi induk estrogen yang berhubungan dengan penurunan
risiko kanker payudara (HR 0.66, 95% Cl 0.51-0.87). Studi ini dan lainnya tidak mendukung
pernyataan yang menyebutkan bahwa 16-hidroksilasi penting, walaupun beberapa studi terbaru
melaporkan terdapat hubungan [45]. 4-OH-estradiol/estradiol 3,4-kuinon siklus redoks muncul
tetapi data yang memperhitungkan tentang luas konstribusinya terhadap mutagenesis sangat
sedikit di waktu saat ini.
5.3 studi epidemiologi terkait genotoksisitas
CYP1B1 merupakan enzim utama untuk formasi dari 4-OH estradiol, peneliti dapat
memprediksi penurunan risiko kanker payudara pada wanita dengan polimorfisme inaktif. Jupe
et al. telah meneliti beberapa SNP yang terkait dengan jalur metabolik estrogen termasuk
CYP1B1 di sebuah penelitian cohort pada wanita. Mereka menemukan bahwa genotip G/G pada
CYP1B1 yang menyebabkan sebuah perubahan asam amino Asn453Ser dan berkaitan dengan
protein seluler tingkat rendah yang menyebabkan enzim ini dapat berhubungan dengan
penurunan risiko kanker payudara sebesar 34% pada wanita post-menopause (OR= 0.66, p =
0.04). Beberapa ulasan terbaru menyajikan bukti eksperimen substansial tambahan pada sistem
seluler, dengan menggunakan binatang sebagai sampel dan pada wanita untuk mendukung
keberhasilan biologis dari sitokrom p450 1B1, jalur 4-hidroksilasi [32, 33, 46-50].
Pada pasien pre-menopause dengan polimorfisme di gen yang memetabolisme estrogen,
risiko kanker payudara telah dilaporkan menjadi 4 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan
kontrol yang kekurangan polimorfisme ini [51]. Bagaimanapun, hal ini perlu diperhatikan bahwa
studi terhadap pasien dengan hanya satu gen polimorfisme telah dilaporkan bertentangan dengan
hasil dari perhitungan risiko kanker payudara [52]. Studi yang dilakukan Jupe menyebutkan
beberapa SNP terkait jalur metabolik estrogen dan langkah yang melibatkan perbaikan estrogen
yang disebabkan oleh mutasi pada penelitian cohort. Kelompok ini menggambarkan bahwa dua
SNP yang meningkatkan aktivitas CYP1A1 berhubungan dengan penurunan risiko kanker
payudara. Keterlibatan letak rs4646903 dimana dasarnya baik T(m1) atau C(m2) dan lainnya
pada rs1048943 yang mengubah A menjadi G (Ile462 Val). Yang pertama menurunkan risiko
sebesar 16% (p = 0.05) dan yang kedua sebesar 28% (p = 0.03). Sebuah peningkatan pada

aktivitas CYP1A1 diharapkan dapat memindahkan metabolisme menuju 2-OH-estradiol dan

terhidar dari genotoksik 4-OH-estradiol. SNP lainnya yang meningkatkan aktivitas UDP
glikosiltransferase, dapat menurunkan risiko kanker payudara sebesar 20% (p = 0.05) [53]. UDP
glikosiltransferase termasuk sebuah highly conserved, superfamili dari protein yang terlibat di
glukuronidasi dari banyaknya lipofilik xenobiotik (seperti hidrokarbon polisiklik aromatik, amin
heterosiklik), hormon dan obat obatan menghasilkan formasi senyawa yang lebih hidrofilik yag
memperbesar ekskresinya melalui urin atau cairan empedu. SNP ini menyebabkan perubahan
pada Lys131Arg yang terdapat di enzim dengan penigkatan aktivitas yang dihaapkan dapat
meningkatkan detoksifikasi metabolit estrogen (materi tambahan).
Suatu pertanyaan muncul terkait dengan genotoksisitas pada metabolisme estradiol :
mengapa tidak semua wanita mengalami kanker payudara?

Dua penjelasan yang dapat

dipetimbangkan : metabolisme estradiol yang tidak seimbang dan polimorfisme genetik yang
dimiliki. Seperti yang sudah diketahui di atas, beberapa penelitian mengaitkan formasi estradiol
4-OH sebagai langkah utama yang memicu adisi DNA yang tidak stabil. Enzim protektif fase II
yang meliputi catechol-O-methytransferase (COMT), glutahione transferase (GST), dan
quinone reductase (QR) dapat menonaktifkan katekol estrogen, semikuinon, dan kuinon, dan
mencegah formasi adisi dan kerusakan oksidatif DNA. COMT berperan sebagai penjaga metilasi
metabolit katekol pada posisi 2-OH, 3-OH, atau 4-OH untuk menghentikan kemampuan
mengikat ER dan menghentikan metabolisme oksidatif ER untuk mengaktifkan kembali kuinon,
dan kemudian melindunginya dari formasi adisi depurinasi dan kerusakan oksidatif DNA.
Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, 11 penelitian epidemiologis telah meneliti
pengaruh COMT pada kejadian kanker payudara pada wanita [32]. Tujuh dari penelitian ini
mendukung hasil adanya peningkatan kanker payudara pada metabolisme rendah, mendukung
pendapat bahwa metabolisme yang tidak seimbang dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
Perubahan jalur glutathione dapat mempengaruhi tingkatan adisi DNA yang terbentuk. Tetapi,
hasil dari penelitian yang menilai hubungan antara risiko kanker payudara dan enzim
metabolisme individu tidak konsisten dalam mendukung pendapat bahwa mekanisme
kompensasi dapat menjaga metabolisme estrogen tetap seimbang.
Park et.al. telah membandingkan gen polimorfisme C0MP tunggal dan gabungan dan
glutathione-S-transferase dengan risiko kanker payudara. Mereka menemukan bahwa
kekurangan gen GSTM1 dan GSTM2 yang bersamaan memberikan faktor risiko kanker payudara

lebih dari dua kali lipat. Kombinasi dari COMT aktivitas rendah dan kurangnya kedua jenis gen
GST meningkatkan risiko kanker payudara secara signifikan debanyak 4,1 kali lipat [51]. Efek
kombinasi dari gen enzim metabolisme pada risiko kanker payudara terutama diobservasi pada
wanita premenopause, yang kemudian mendukung hipotesis metabolisme estrogen yang tidak
seimbang. Ritchie et.al. menggunakan metode multifactor-dimensionality reduction (MDR)
untuk meningkatkan identifikasi kombinasi polimorfisme yang terkait dengan kanker payudara.
Metode MDR ini diterapkan pada 10 polimorfisme nukleotida tunggal pada COMT, CYP1A1,
CYP1B1, GSTM1, dan GSTT1 yang diidentifikasi sebagai interaksi empat lokus yang secara
signifikan berhubungan dengan risiko kanker payudara [52]. Kurangnya ketidakseimbangan
metabolisme pada kebanyakan wanita atau kurangnya kolaborasi polimorfisme dapat
menjelaskan kenapa hanya 12% wanita yang tekena kanker payudara di sepanjang hidupnya.
Keterkaitan antara polimorfisme pada enzim yang berhubungan dengan biosintesis dan
metabolisme E1/E2 fase I dan fase II dengan risiko perkembangan kanker payudara teloah diteliti
pada beberapa penelitian epidemiologis [55,56]. Akan tetapi, Crooke et. Al. menyatakan [57]
penelitian tersebut terbatas pada kemampuan yang hanya dapat meneliti 1 atau 2 enzim pada
jalur metabolik estrogen. Hal yang menarik dari hubungan aktivitas enzim tersebut dan variasi
polimorfik dengan risiko kanker payudara, muncul dari model genotipik-fenotipik yang
dikembangkan oleh Parl et.al. [58,59] yang direpresentasikan pada Gambar 12. Pada model ini,
variasi genotipe dari tiga enzim utama yang terkait dengan pembentukan dan detoksifikasi 4-OHE2 digabungkan menjadi suatu model estrogen kumulatif tradisional (faktor fenotipik) untuk
memprediksi risiko kanker payudara. Model ini menggunakan konstanta yang ditentukan secara
eksperimental untuk menstimulasi konversi kinetik E2 menjadi 4-OH-E2. Dengan menggunakan
konstanta dari variasi genetik CYP1A1, CYP1B1, dan COMT, selanjutnya model ini dapat
memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan pengaruh kinetik oleh enzim polimorfisme pada
keseluruhan jalur metabolis estrogen. Tingkatan 4-OH-E2, yang direpresentasikan dengan daerah
kalkulasi di bawah kurva, berperan sebagai indikator kemunculan metabolit oksidativ E 2. Model
ini digunakan pada dua kelompok case-control kanker payudara berbasis populasi dengan tujuan
untuk menentukan apakah level 4-OH-E2 yang dikalkulasi berhubungan dengan risiko relatif
[57]. Kedua kelompok populasi adalah penelitian German GENICA yang meliputi 967 kasus dan
971 kontrol, dan yang lainnya adalah Nashville Breast Cohort dengan 465 kasus dan 885 kontrol.
Hasil dari penelitian tersebut , seperti yang diungkapkan oleh Crooke et.al. adalah : pada

penelitian GENICA, wanita premenopaus yang berada pada persentil 90 dari 4-OHE 2-AUC di
antara subjek kontrol memiliki risiko kanker payudara 2,30 kali lipat dibandingkan dengan
wanita pada kelompok kontrol 4-OHE2-AUC persentil 10 (95% CI:1.7-3.2, P=2.9 x 10-7). Risiko
relatif sebesar 1.89 (95% CI: 1.5-2.4, P=2.2x10-8) pada wanita postmenopause. Pada NBC, risiko
relatif pada wanita postmenopaus sebesar 1.81 (95% CI: 1.3-2.6, P=7.6x10 -4), yang meningkat
menjadi 1.83 (95% CI: 1.4-2.3, P= 9.5x10-7) ketika riwayat kelainan proliferasi payudara
dimasukkan di model [57]. Penemuan ini menunjukkan potensi model genotipe-fenotipe ini
untuk memprediksi risiko kanker payudara dan menyediakan bukti tambahan mengenai peran
dari metabolisme oksidatif E2/E1 melalui jalur 4-OH-catechol/4-quinone pada kanker payudara.
Enzim lain seperti CYP19A1 (aromatase), yang memperantarai pembentukan E 2 dari testosteron
dan E1 dari androstenedione dan GST akan dimasukkan ke dalam model berikutnya [57]. Inklusi
dari kuinon reduktase dapat membuat model tersebut menjadi lebih baik. Validasi dari model
tersebut masih membutuhkan kombinasi dengan analisis mengenai tingkatan metabolit E 2/E1
serta penentuan tingkatan marker kerusakan oksidatif DNA dan tingkatan adisi depurinasi.
Meskipun hal ini dapat diperiksa di urin [41,42], mendapatkan sampel jaringan payudara untuk
pemeriksaan menjadi tantangan yang lebih besar meskipun jaringan payudara diambil pada
berbagai penelitian, terutama pada wanita risiko tinggi.
5.4. Peran stem sel dan pengaruh hormonal
Stem sel dikenal karena kemampuannya untuk memperbarui diri dan berdiferensiasi
menjadi sel spesifik pada jaringan tertentu. Kesamaan karakteristik stem sel dan sel tumor
menunjukkan bahwa kanker mungkin berasal dan berkembang dari kelompok kecil sel yang
seperti stem sel. Secara teori, masa hidup stem sel yang lama memungkinkan adanya akumulasi
dari mutasi dan perubahan epigenetik yang diperlukan dalam perubahan neoplastik. Kemampuan
memperbarui diri tersebut akan memungkinkan perluasan dari sel-sel yang membawa gen yang
bermutasi. Telah ditunjukkan bahwa hanya sebagian kecil dari sel kanker yang memiliki
kemampuan untuk membentuk tumor baru setelah ditransplantasikan di tikus yang dijadikan
imunodefisit. Sel yang menginisiasi tumor ini memunjukkan sifat yang mirip dengan stem sel /
sel progenitor.
Berbeda dengan jaringan dan organ lain, yang sudah memiliki pola saat embriogenesis
dan mempertahankan strukturnya selama dewasa, kelenjar mammae mengalami perubahan

morfologi yang signifikan saat masa perkembangan, seperti pada pubertas dan pada masa
kehamilan. Morfogenesis kelenjar mammae pada tahap ini diatur oleh steroid dari ovarium dan
growth factor. Berperan sebagai stem sel pada rekonstruksi kelenjar mammae pada
perkembangan dan pembentukan tumor, penjelasan mengenai dampak estrogen dan progesteron
pada stem sel mammae dapat memberikan petunjuk mengenai risiko kanker payudara yang lebih
besar pada paparan steroid ini dalam jangka waktu yang lama.
Dua penelitian yang dipublikasi baru-baru ini menunjukkan bahwa stem sel mammae
pada tikus sangat berespon pada sinyal hormon steroid [60,61]. Jumlah stem sel mammae
berubah-ubah pada siklus reproduksi dengan jumlah tertinggi pada saat progesteron mencapai
puncaknya pada masa diestrus luteal [61]. Ovariektomi mengurangi stem sel mammae dan
aktivitas stem sel mammae dapat ditingkatkan dengan terapi menggunakan estrogen dan
progesteron. Menariknya, terapi dengan aromatase inhibitor letrozole selama tiga minggu sudah
cukup untuk mengurangi jumlah stem sel mammae.

Aromatase yang sama pada hewan

menunjukkan pengurangan jumlah stem sel mammae [60]. Ketika ditransplantasikan pada
resipien yang masih virgin, stem sel mammae dari aromatase donor kurang dapat menyusun
kembali kelenjar mammae [60]. Kedua penelitian menunjukkan bahwa mekanisme parakrin bisa
terlibat dalam regulasi steroid pada stem sel mammae melalui peningkatan regulator RNKL,
sebagai produk dari targer gen progesteron. Penelitian ini menunjukkan bahwa meskipun
estradiol dan progesteron dibutuhkan untuk meningkatkan stem sel mammae, estrogen dapat
bertindak sebagai faktor primer karena hambatan dari sintesis estrogen sendiri dapat mengurangi
jumlah dan aktivitas stem sel. Penelitian ini memberikan mekanisme tambahan yang
menghubungkan risiko kanker payudara dengan estrogen dan progesteron.
6. Simpulan
Estrogen merupakan faktor risiko hormonal pada kanker payudara. Selain karena efek yang
dimediasi reseptor, estrogen dapat bekerja melalui mekanisme ER independen sebagai mutagen
dari jaringan payudara dan pengatur jumlah stem sel mammae. Kemungkinan bahwa E 2
berkontribusi pada perkembangan kanker payudara melalui mekanisme ER independen
memunculkan pertanyaan apakan pemberian anti-estrogen atau inhibitor aromatase dapat
menjadi lebih efektif untuk mencegan kanker payudara. Anti-estrogen, tamoxifen, dan raloxifen,
bekerja spesifik pada jalur reseptor dependen pada karsinogenesis. Sebaliknya, inhibitor

aromatase mengurangi produksi estrogen dan menutup sedua resepror estrogen, baik dependen
maupun reseptor independen (Gambar 13)
Analisis ini menyarankan bahwa inhibitor aromatase dapat lebih baik daripada antiestrogen
sebagai agen pencegahan. Untuk mendukung kemungkinan ini, data dari uji klinis yang
membandingkan tamoxifen dan inhibitor aromatase menunjukkan 50% lebih banyak
pengurangan kanker payudara kontralateral dengan menggunakan inhibitor aromatase. Penelitian
yang baru dengan exemestane pada wanita dengan risiko tinggi kanker payudara menunjukkan
65% pengurangan kanker payudara yang baru [18]. Data yang diambil tersebut, menunjukkan
bahwa inhibitor aromatase adalah lebih baik daripada anti-estrogen dalam prevensi kanker
payudara. Akan tetapi, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk membandingkan tamoxifen
dengan inhibitor aromatase secara langsung pada wanita dengan risiko kanker payudara yang
tinggi.

Gb 5. Loss of heterozygosity (LOH) pada sel MCF-10F yang disebabkan oleh estradiol atau 4hidroksiestradiol. Menggunakan marker mikrosatelit D13S893 yang berlokasi di 13q12.3, 2

puncak (185 dan 189 bp) menggambarkan 2 allel ditunjukkan pada non-transformasi sel MCF10F. Perlakuan pada sel tersebut dengan estradiol atau 4-hidroksiestradiol dihasilkan dari puncak
189bp yang menghilang secara sempurna yang tidak diblok oleh ICI182, 780 [36].

Gb 6. Deteksi kehilangan kromosom atau pertambahan sel MCF-10F dengan membandingkan

hibridisasi genomik. Pertambahan pada 8q24, 9q34, 17p1213, 17q25, dan 20q13 serta
kehilangan 13q21 dideteksi pada sel MCF-10F sebelum diberi perlakuan dengan 4hidroksiestradiol [38].

Gb.7

Gb 8. Sintesis dan metabolisme oksidatif estrogen

Gb 9. Deskripsi skematik dari mtasi DNA yang disertai formasi depurinasi adisi.

Gambar 10. Depurinasi estrogen - Adisi DNA pada urin dari subyek kontrol wanita yang sehat,
wanita dengan risiko kanker payudara yang tinggi, dan wanita dengan kanke payudara. Ordinat
dari grafik bar ini berhubungan dengan rasio adisi depurinasi DNA yang terbagi oleh metabolit
estrogen spesifik dan thiol dan konjugasi metil.

Gambar 11. Empat jalur metabolisme oksidatif estrogen.

Gambar 12. Representasi diagramatik dari jalur-jalur yang terlibat dalam metabolisme estrogen.
(A) skema biotransformasi dari estradiol (E 2) dan estrone (E1). (B) model estrogern genotipe dan
fenotipe. Representasi enzim utama yang terlibat dalam metabolisme E 2 dan E1 dan reaksi kinetik
yang diadaptasi oleh Crooke et.al. [57]

Gambar 13. Representasi diagrametik dari pengaruh anti-estrogen saja dan inhibitor aromatase
dalam mencegah kanker payudara. Model ini menunjukkan bahwa anti-estrogen hanya
menghalangi efek mediasi ER pada kanker payudara, sedangkan inhibitor aromatase, dengan
menghambat sintesis estrogen, meniadakan baik estrogen yang dimediasi ER dan efek
genotoksik estrogen.