KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KARTU ANESTESI
Tanggal

Ruang

Nama

Diagnosa

Umur

Th/Bln/Hr

jenis pembedahan

TB/BB

Cm/ Kg

Ahli bedah

Ahli anesesi

Jenis kelamin :
No registrasi :
No RM

No Anestesi

L/P

Asisten anestesi

Kelas :

I.
1.

2.

3.
4.
5.
II.

KETERANGAN PRA BEDAH

Keadaan Umum
Kesadaran
:
(GCS)
TD
:
mmHg
Pernapasan :
/mnt
Pemeriksaan Penunjang :
EKG
:
Foto Thorak :
Laboratorium : Hb
:
gr%
Ht
:
%
BT :
Golongan Darah :
Elektrolit
:
Lain lain
:
Penyakit Penyerta (Co-Existing Disease) :
Status Fisik : ASA :
Pengobatan Pra Bedah
:
TINDAKAN ANESTESI
1. Metode : Anestesi Umum

Nadi :
Suhu :

Leukosit
Trombosit
CT

Jam

:
:
:

EMG/ Non EMG

Anestesi Regional Neuroleptika

Blokade Saraf Tepi

2. Premedikasi

x/menit
o
C

Lain-lain

:
:

IM

IV

Rectal

II.1 ANESTESI UMUM

1. Induksi
2. Teknik Anestesi

Sempurna Muntah
Anestesi Balans

Spasme

Lain

Total Intravena Anestesi

Combined epidural and general anesthesia
3. Teknik Khusus
WAKTU

Hipertensi Hipotensi
MONITORING PERI OPERATIF

Lain-lain

/m3
/m3

TANDA TANDA :

: NADI O : PERNAPASAN X : Tek Darah X MULAIAN

X : AKHIRAN O MULAI OP O AKHIR OP : INFUS : TRANFUSI

4. MEDIKAS

5. JUMLAH

INPUT

OUTPUT

CAIRAN

PERDARAHA
N

II.2 ANESTESI REGIONAL

1. Teknik Anestesi

Spinal (intrathecal)

Topikal

Epidural Caudal

Lain-lain

2. Lokasi Tusukan
:
L 2-3
L 3-4
L 4-5
Analgesi setinggi segmen (Dermatoma) :
3. Obat Anestesi Lokal :
Bupivacaine 0,5% (Hiperbarik)
Xylocain 2%
Bupivacain 0,5% (Isobarik)
Levobupivacaine (Chirocaine)

.........

4. Jumlah
5. Adjuvan

:
:

cc
Adrenalin

Dosis :

Klonidin

Dosis :

Fentanil

Dosis :

Morphin

Dosis :

Midazolam Dosis :
6. Tindakan Anestesi tambahan :
III.

KEADAAN SELAM OPERASI

1. Letak Penderita
:
Terlentang Terlungkup Litotomi
Semi Flower
2. Intubasi
3. Penyulit Intubasi

:
Oral
No Tube :
Balon
Polos
Tidak ada

Miring

Lain-lain

Nasal
Tidak diintubasi
Tanpa Balon
Spiral
Perdarahan Patah gigi

Lain-lain
4. Penyulit waktu anestesi/ Operasi :
Tindakan yang dilakukan
5. Lama Anestesi

:
:

Jumlah Perdarahan

Pada Operasi Bedah Cesar (SC) :

6. Keadaan Bayi
7. Skor Apgar

Hidup
Lahir Mati Mati dalam kandungan
Berat badan :
gr
Panjang badan :
: 1 menit :
5 menit
10 menit

IV.
RUANG PEMULIHAN
1. Masuk Jam
:
Keadaan Umum
: Kesadaran :
TD :
mmHg.
Pernapasan :
2. Pernapasan
:
Baik Sesak
WAKTU
RR
20

18

MONITORING
TD
200
180

16

18
0

160

14

16
0

160

12

14

140

cm

(GCS)
Nadi :
x/menit
o
x/menit
Suhu :
C
Terpasang ETT Simpel Mask

10

12
0

120

10
0

100

80

80

60

60

40

40

20

20

SKORING ALDRETTE
1.
2.
3.
4.
5.

Aktifitas (1-2)
Pernapasan (1-2)
Warna(1-2)
Sirkulasi (1-2)
Kesadaran (1-2)

:
:
:
:

Jumlah :

3. Penyulit
:
Tindakan
:
4. Pindah/ Pulang
INSTRUKSI ANESTESI

jam :

( Ket. Pasien dapar dipindahkan bila skor 10 )

ke :