No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah
merawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin
sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan,
otopsi verbal dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6
hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1.LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

1.
1
1.
2
1.
3
1,
4

Provinsi

Jawa Timur

1.1

Kabupaten/Kotamady
a
Institusi

Pamekasan

1.2

Lokasi tempat
perawatan

1.
5

Kapan neonatus
berada
di fasilitas kesehatan
ini

1. Polindes/Poskesdes
6. RS
Type D
2. BPS
7. RS
Type C
3. Rumah bersalin
8. RS
Type B
4. Puskesmas non PONED 9. RS
Type A
5. Puskesmas PONED
10. RS
Swasta
11.Lainnya : ....RSUD...............
5.a
a.Masuk 12/02/14
1.5.a
hh/bb/tt
b
b.Keluar 25/02/14
hh/bb/tt

1.
6

Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi
no register

Hal 1 dari 15

1.Pemerintah

2. Swasta

1.3

1.4

204092 1.6

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No
2.1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Nama neonatus*
By. Devi

2.2

Nama ibu

Ny. Mistiyah

2.3
2.4
2.5

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu

2.3
32 tahun
2.4
Wiraswasta
1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat
SD
2.5
3.Tamat SD
4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat
Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu

2.6
2.7

Nama bapak
Umur bapak

Tn. Limin
35 tahun

2.6
2.7

2.8
2.9

Pekerjaan bapak
Pendidikan bapak

Wiraswasta

2.8

2.1
0

Alamat

1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat

SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat
Akademi /Universitas
9.
Tidak tahu
Desa/Kelurahan : Konang
RT/RW:.001/005............................
.................
Kecamatan : Galis
Kabupaten/Kodya : Pamekasan

Diisi Tim
2.1
2.2

2.9

2.10

* jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut
tanggal dan jam) ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar
D.Proses rujukan
Ibu ANC 4 kali, pada trimester I, 3 kali, trimester II, 1 kali, trimester III 1 kali.
Pada tanggal 4-2-2014 pasien datang dengan keluhan sakit perut tapi tidak
ada pengeluaran dari vagina, hasil pemeriksaan TTV : TD: 130/90 mmHg, N:
80x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9C. Palpasi TFU 32 cm, puki, letkep kepala
masuk panggul.HPHT lupa,tanggal 4-2-2014 jam 16.00 Wib pasien dirujuk ke
DSOG. Jam 20.30 Wib pasien kembali ke polindes sepulang dari DSOG,
memberitahukan bahwa oleh DSOG diberi obat puyer dan lewat bawah.pasien
pulang. Jam 22.00 Wib pasien kembali dengan keluhan sakit perut tambah
parah disertai keluar lendir campur darah. Dilakukan pemeriksaan TTV : TD:
130/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9C palpasi abdomen TFU

Hal 2 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

33cm, puki, letkep, Auskultasi DJJ (+), VT 2 cm eff 50% ket (+),
denominator UUK KIDEP, hodge 2. Jam 04.00 Wib TTV : TD: 130/70 mmHg, N:
80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9C palpasi abdomen TFU 33cm, puki, letkep,
Auskultasi DJJ (+), VT 10 cm eff 100% ket (+), denominator UU KADEP.bayi
lahir jam 04.30 Wib, perempuan, BB:3400 gr, PB: 48 cm, A-S: 8-9, warna bayi
merah, tangis normal.

Pada hari ketiga tgl 7 pebruari 2014, kondisi bayi dalam batas
normal.Berat badan bayi 3400 gr. Kulit kemerahan tidak kuning. Gerak
bayi aktif bayi minum ASI.
Pada hari kedelapan,tgl 12 pebruari 2014 kondisi bayi lemah. Berat
badan bayi 2900 gr, kulit pucat kebiruan. Bibir dan kuku cyanosis.
Nafas sesak 65/menit.
Tanggal 12 pebruari 2014 bayi di rujuk ke RS Dr, H. SLAMET M. Bayi di
rawat di RS selama 13 hari. Bayi di anjurkan rujuk ke Dr. Soetomo
Surabaya tetapi keluarga menolak. Tanggal 25 pebruari 2014 jam
10.00.WIB bayi di bawa pulang APS. Jam 13.00 WIB bayi meninggal.
3. b KONDISI SAAT LAHIR
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.1

a.Tanggal kelahiran
b.Jam kelahiran

05/02/2014 hh/bb/tt
04/30 jam/menit

3.2

Tunggal/kembar Jika kembar,

3.3

berapa?
Jenis kelamin

3.4

3.5
3.6
3.7
3.8

Diisi Tim
3.1.a
b

1.Tunggal 2. Kembar

3.2

1.
Laki-laki 2.Perempuan
3. Tidak jelas

3.3

Tempat lahir.
3.4.a
a.Apakah neonatus lahir difasilitas
1.Ya
2.
kesehatan ini
Tidak
b.Jika tidak,
1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS
b
lingkari
4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban yang 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas
sesuai
PONED 8.Rumah sakit 10.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan
11.Lainnya:
3.5
Berat lahir
3400gram
Umur gestasi, saat neonatus 40 minggu,
3.6.a
b
lahir
atau 9 bulan
Pertumbuhan
1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa
3.7
janin
kehamilan 3. Besar masa kehamilan
Kelainan bawaan.
1.Ya 2. Tidak
3.8
Jika ya, lingkari dan jelaskan
kelainan yang didapatkan ( bisa
lebih dari satu)
a
a. Kepala
a,... 3.8
b
b. Punggung
b....
c
c. Mulut dan atau bibir
c....
d
d. Mata
.
e
e. Telinga
d....
f
g

Hal 3 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA
e
fd
hgf

No Kasus

3.9

3.1
0

f. Saluran pencernaan
e....
g. Saluran kencing
f.. ..
h. Jantung
g....
i. Kaki dan atau tangan
h.
j. Down syndrom
i.
k. Kelainan kromosom lain
j.
l. Kelainan metabolik
k....
m. Lainnya....................... l..
..
m
Nama kelainan tersebut
.
diatas:
Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir
1.Ya 2. Tidak
akibat proses persalinan).Jika jawaban ya,
lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan
( bisa lebih dari satu)
a. Kepala
a.
b. Tangan/kaki tidak bisa

digerakkan
b.
c. Patah tulang
c.
d. Kulit memar/luka

e. Lainnya
d
e
Lahir dalam keadaan
1.
Lahir
hidup
Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian
2.Lahir mati 9.Tidak
4 dst jika lahir hidup isilah 3d;
tahu
kemudian 4 dst

i
j
k
l
m

a
b
c
d
e
3.10

3 c. NEONATUS LAHIR MATI

3.1
1
3.1
2

3.1
3
3.1
4

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi
Tim

a.Pada saat ibu masuk ke

fasilitas kesehatan ini, adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
Jika ada gawat
janin
1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan
persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan,
............ minggu
jelaskan waktu umur gestasi atau .......bulan
Janin hidup saat proses
1.Ya
2. Tidak
persalinan
a.Tanda
1.Ya
2. Tidak
maserasi/mengelupas
a.Sedikit
b. luas
Jika ya,
tubuh c. Lebih dari
b. Mengelupas seberapa
luas tubuh
banyak
1. Ya
2. Tidak
c.Berbau

3.11

3.12.a
b

3.13
3.14.a

b
c

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Hal 4 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

Diisi Tim
RAHASIA

No Kasus

3.1
5
3.1
6
3.1
7
3.1
8
3.1
9

3.2
0

3.2
1

a.Penilaian nafas saat lahir

b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang
sesuai
Air ketuban tidak jernih atau
bercampur mekonium
Tonus otot tidak baik

3.15.a
1.Bernafas 2. Tidak
bernafas
b
1.Normal
2.Megap-megap
3.Tidak tahu
3.16
1.Ya
2. Tidak

1.Ya

2. Tidak

3.17

Frekuensi jantung <

1.Ya
2. Tidak
3.18
100/menit
Berdasar hasil 3.
3.19
Resusitasi
1.Ya
2. Tidak
sederhana
.
(Langkah awal)

Jika jawaban ya,

jelaskan apa

yang dilakukan
.
3.20
Resusitasi
1.
Ya
2. Tidak
aktif
.
selanjutnya
.
Jika jawaban
..
ya,
...
jelaskan apa
yang
..
dilakukan
Pelayanan yang didapat:
3.21.a
a.Vit K1 i.m.
1. Ya
2. Tidak
.b
b.Salep mata
1. Ya
2. Tidak
c
c.Mandi > 6 jam
1. Ya
2. Tidak
d.Inisiasi menyusu Dini
1. Ya
2. Tidak
d
(IMD)
1. Ya
2. Tidak
e
e.Diselimuti dan diberi topi
1. Ya
2. Tidak
f
f.Perawatan tali pusar
1. Ya
2. Tidak
g
g.Immunisasi
....................HBO....................
Jika mendapat imunisasi,
...........
sebutkan

3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN

INI
(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini
dan belum pulang )

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

3.2
2

Tanggal bayi
12 /02/2014 Hh/bb/tt
masuk
20 :15 Jam: menit
Jam
Berat waktu masuk
2900 gram

3.2
3
3.2
4
3.2

Pengobatan sebelum
datang ke fasilitas
kesehatan ini
a.Neonatus

1.Ya

Diisi Tim
3.22

1. Tidak dilakukan pengobatan

2. Pengobatan sendiri
3. Pengobatan di fasilitas
kesehatan
2. Tidak

3.23
3.24

3.25.a

Hal 5 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.2
6
3.2
7
3.2
8
3.2
9
3.3
0

3.3
1

3.3
2
3.3
3
3.3
4

3.3
5

dirujuk
Jika jawaban ya,
b.Lingkari yang
merujuk ke
fasilitas
kesehatan ini

1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah

Bersalin
4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED
6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS
Type C
9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter
spesialis
12. Lainnya: RSUD
Pamekasan
c
c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini
pucat dan tidak
menangis............................................
3.26

Kondisi saat masuk

1.Hidup
2.Mati
Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2
3.27
dibawah ini
Gangguan minum
1.
Ya
2.Tidak
Riwayat kejang

1.Ya

2.Tidak

Kejang pada saat masuk

1.Ya

2.Tidak

Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning
Tangisan bayi

1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya

2. Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak

normal:
1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih
1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
Suhu tubuh
36 C
Gangguan nafas
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
-Frekuensi nafas > 60/menit
- Megap-megap
- Tarikan kuat dinding dada
- Tidak terdengar udara masuk (dengan
stetoskop)

Frekuensi jantung/
menit
a. < 100/menit
b. >160/menit

Hal 6 dari 15

3.28
3.29

3.30.a
b
c
d
e
3.31

a
b
3.32

3.33
3.34

1.Ya 2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak

a
b
c
d
e

3.35

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.3
6
3.3
7

3.3
8
3.3
9

3.4
0

3.3
941
3.4
042

Perfusi jaringan <3

1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
detik
(capillary refill)
Memerlukan 1. Ya
2. Tidak
resusitasi
...
Jika ya,
........................................................................
jelaskankan ..................
yang
........................................................................
dilakukan
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
..................
Memerlukan oksigen
Jika ya, jelaskan

1. Ya, berapa 1 l/menit

2. Tidak,
alasannya....................................
Pemeriksaan tali
1. Normal
2. Tidak normal
pusat
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
.................................
Pemeriksaan perut
1. Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...................................................
Status HIV
1.Positif 2.Negatif 9.Tidak
diperiksa
Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini

3.36
3.37

3.38

3.39
3.40

Diagnosis atau resume

CHD.
...
..
3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No
3.4
1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Keadaan umum
Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya
b.Kebiruan
1.Ya,pada
c.Pucat
1.Ya,pada
d.Bernanah
1.Ya,pada
e.Kuning
1.Ya,pada

Hal 7 dari 15

2. Tidak
usia ..............
usia ..............
usia .............
usia ..............

2.Tidak
2.Tidak
. 2.Tidak
2.Tidak

RMP Perantara,24 Mei April 2010

Diisi Tim
3.41.a
b
c
d
e

RAHASIA

No Kasus

1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan)
3.42.a
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
ba
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit
Tidak
b
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah
Tidak
ec
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2.
d
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
Jika tidak normal
1.Bersih dan kering
e.Pengobatan perawatan tali
2.Alkohol
pusar yang telah diberikan
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
3.43.a
5.Lainnya....................
Perawatan tali pusar
1.
Ya 2. Tidak
sebelum sakit
b
Jika ya, lingkari yang
1.Bersih dan kering 2.Alkohol
sesuai:
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
3.44
Menangis
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada
Jika menangis tidak
usia.......
.a
normal:
b
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
b.Melengking
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
3.45
Gerakan
1. Normal aktif
bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika jawaban usia
no 2&
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
3,kapan
usia.
3.46
Suhu tubuh a.Ter36C ,pada usia 8hari
Jika kulit
kuning:

3.4
2

3.4
3

3.4
4

3.4
5

3.4
6

rendah

39,3 C, pada usia 20 hari

b.Ter-

3.4
7
3.4
8
3.4
9

tinggi
Kejang

1.Ya, pada usia.. .2. Tidak

3.47
3.48

Perdarahan

1. Ya,pada usia.2. Tidak 9.Tidak

intrakranial
Komplikasi pasca asfiksia
(lanjutan no 3.
Jika ada, sebutkan

Hal 8 dari 15

tahu
1.Ada
2. Tidak

RMP Perantara,24 Mei April 2010

3.49

RAHASIA

No Kasus

3.5
0

3.5
1

3.5
2

3.5
3

3.5
4

3.5
5

3.50
1. Rata
2. Cekung, pada usia
.
3.51
3. Cembung/membonjol, pada usia

Mata
1.Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal
a
a.Cekung /cowong
1. Ya, pada usia ..
b
b.Bengkak
2.Tidak
c
c.Belekan
1. Ya, pada usia ..
d.Kuning
2.Tidak
d
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Mulut bayi
3.52.a
a.Mencucu
1. Ya, pada usia ..
b
b.Kebiruan
2.Tidak
c
c.Mengeluarkan air liur
1. Ya, pada usia ..
terus
2.Tidak
d.Bercak putih
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
d
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Telinga
3.53.a
a.Mengeluarkan cairan
1. Ya, pada usia ..
b
b.Jika jawaban ya,
2.Tidak
apakah berbau
b.Cairan berbau
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Gangguan pernafasan
3.54
Gangguan nafas
1. Ada
2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ..
b
b. Frekuensi nafas >
2.Tidak
c
60/menit
1. Ya, pada usia 8hari
c.Megap-megap
2.Tidak
d
d.Tarikan kuat dinding dada
1. Ya, pada usia
e.Tidak terdengar udara
2.Tidak
masuk
1. Ya, pada usia
3.55
(dengan stetoskop)
2.Tidak
Resusitasi pada waktu
1.Ya
2.Tidak
dirawat
di fasilitas kesehatan ini
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
tanggal & jam
..

..
..
.
.

Ubun-ubun

Hal 9 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.5
6
3.5
7

3.5
8
3.5
9

3.6
0
3.6
1
3.6
2
3.6
3
3.6
4

Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan)

Memerlukan oksigen
1. Ya
3.56
Jika ya, apa diberikan
2. Tidak
oksigen
1. Ya,pada usia 8 hari
2. Tidak, alasannya .
3.57.a
Memerlukan alat bantu
untuk pernafasan:
-CPAP
1. Ya
b
Jika ya, apakah
2.Tidak
diberikan
1. Ya, pada
usia..................................
c
- Ventilator mekanik
2. Tidak,
Jika ya, apakah
alasannya...........................
diberikan
1. Ya
2.
Tidak
1. Ya, pada
usia..................................
2. Tidak,
alasannya...........................
Gangguan kardiovaskuler
Frekuensi
3.58
jantung/menit
1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
a. < 100/menit
1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
b. > 160/menit
Perfusi jaringan > 3
1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa
3.59
detik
........................................................
(capillary refill)
...........
Jika ya,jelaskan apa
........................................................
yang dilakukan
............
........................................................
...............
Perut dan saluran pencernaan
Gangguan minum
1. Ya, pada usia.
2.
3.60
Tidak
3.61
Menyusu/minum
1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak
Jika lemah atau tidak bisa,
pada usia
ASI

bisa
.
1. Ya
2. Tidak

Adakah minuman/makanan
lain yang diberikan selain
ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
Muntah
Jika ya
a.Muntah sejak lahir
b.
Warna muntahan
hijau
c. Muntah lendir
d. Muntah, jika diberi minum

Hal 10 dari 15

3.62
3.63

1.Ada,pada usia 8 hr
2.Tidak
3.64

PASI
1.

Ya

2. Tidak

1.Ya, pada usia ..............

Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1. Ya, pada usia ..............

RMP Perantara,24 Mei April 2010

2.

2.

2.
2.

c
d
3.65

RAHASIA

No Kasus

3.6
5

3.6
6

3.6
7

3.6
8

3.6
9

3.7
0

Tidak
Perut
1.
Normal
2.Tidak
Jika tidak normal: a.Kembung
normal
b.Tegang
1.Ya,pada usia .........
c. Ada
2.Tidak
benjolan
1.Ya,pada usia .......
2.Tidak
1.Ya,pada usia ........
2.Tidak
Berak:
a.
Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia..
2.
b.
Frekuensi lebih sering dari Tidak
biasanya
c.
Warna tinja dempul
1.Ya, pada usia..
2.
d.Lendir
Tidak
e.Ada darah
1.Ya, pada usia..
2.
Tidak
1.Ya, pada usia..
2.
Tidak
Ginjal dan saluran kencing
Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia.. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
Tidak
hari
Infeksi
a. Infeksi umum/sepsis
1. Ya
2. Tidak
b. Infeksi intrakranial
1. Ya
2. Tidak
c. Pneumonia
1. Ya
2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans
1 Ya
2.Tidak
/EKN
Infeksi superfisial
a.Infeksi kulit
1. Ya
2. Tidak
b.Infeksi talipusar
1. Ya
2. Tidak
c.Infeksi mata
1. Ya
2. Tidak
d. Infeksi mulut
1. Ya
2. Tidak
Lainnya

Morbiditas lain:
a.Perdarahan
1. Ya
2. Tidak
b. Kolestasis
1. Ya
2. Tidak
c. Lainnya .....

a
b
c

3.66.ad

b
c
d
e

3.67.ad
b

3.68.a
b
c
d

3.69.a
b
c
d

3.70.a
.b

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.7
1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi

3.71
Tim

Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan

hasilnya
GDA : 239 mg/dl

............................................................................................

Hal 11 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

........................
3.7
2

Foto Rontgen
Jika jawaban ya,
jelaskan
a. Macam
b. Hasil

1. Diperiksa

2. Tidak diperiksa

3.72
b
a

..
Foto thorax ..
Tidak ada kelainan..

..

3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya,

jelaskan macamnya dan kapan dilakukan
1.Ya, .
2.Tidak
1.Ya
Tidak

Diisi Tim
3.73

3.73

Akses vena

3.74

Tranfusi

3.75

Parenteral
nutrisi

1.Ya,
Tidak

2.

3.76

Pipa lambung
untuk minum

1.Ya,
Tidak

2.

3.77

Fototerapi

1.Ya
Tidak

2.

3.78

Tranfusi tukar

1.Ya
2.Tidak

3.79

Surfaktan

1.Ya
2.Tidak

3.79

3.80

Antibiotik
Jika jawaban
ya,
jelaskan
macam
,kapan
dan lamanya

1.Ya
2. Tidak
Cefo 2x150
mg.

3.80

3.81

Bedah

1.Ya 2. Tidak

..

3.81

2.

3.74
3.75
3.76

3.77

3.78

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No
4.1

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Gravida/Partus/Abortus

Hal 12 dari 15

GI P0A0

RMP Perantara,24 Mei April 2010

Diisi Tim
4.1

RAHASIA

No Kasus

4.2

Asuhan antenatal
Jika Ya, Teruskan ke

1.Ya, berapa kali : 5 kali

2.Tidak

4.2

pertanyaan 4.6
4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan
Diisi Tim
Gravida /Partus/Abortus G......P.......A..................................... 4.1
(G)
............................
Partus
(P)
........................................................
Abortus (A)
..
........................................................
...
4.2 Asuhan antenatal
1.Ya, berapa kali...........
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan
2.Tidak
4.6

4.3

Risiko yang ditemukan saat

asuhan antenatal:
a.Hb < 10 g%
b.Letak lintang pada usia
kehamilan
> 32 minggu
c.Letak sungsang pada
primigravida
d.Kehamilan ganda
e.Perkiraan janin besar/kecil
f.Edema muka/tangan
g.Tekanan darah S>140, D>90
h.Sakit kepala yang tidak hilang
i.Penyakit lain

1.Ya
tahu
1.Ya
tahu

2. Tidak

9. Tidak

2. Tidak

9. Tidak

4.3.a

fb
d
fc

1.Ya
2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya
2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya,
sebutkan ...........................

fd
fe
chh
e

g
ff

4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.4

Keluar air ketuban sebelum

mulas

1.Ya, berapa jam.1/2.......

2. Tidak

4.4

4.5

Partus macet

1.Ya

4.5

4.6

Perdarahan
Antepartum
/Intrapartum

Hal 13 dari 15

2. Tidak

1.Tidak ada
2.Plasenta
previa
3.Plasenta letak rendah 4. Solusio
plasenta
9.Tidak jelas

RMP Perantara,24 Mei April 2010

4.6

RAHASIA

No Kasus

4.7

4.8
4.9
4.1
0
4.1
1
4.1
2
4.1
3

4.1
4

4.1
5
4.1
6

Pre-eklamsi/Eklamsi
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/
pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi
Eklamsi dengankejang
Panas tinggi
Keluar cairan berbau
Kesadaran menurun
Polihidramnion

1. Ada

Oligohidramnio 1. Ada
n
Gangguan mekanik

1.Tidak ada 2.PreEklamsia

3.Eklamsia 4.HELPP
syndrome
9.Tidak jelas
1.Ya 2.Tidak
1.Ya 2.Tidak
1.Ya 2.Tidak

4.7

4.8
4.9
4.10
4.11

2. Tidak ada 3. Tidak jelas

2.Tidak ada

3 Tidak jelas

4.12

4.13.a

a.Penekanan tali
1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada
2.Occiput posterior 3.
si
Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique
6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi
tangan)
d.Distokia
1. Ada
2.Tidak ada
bahu
Kondisi
1. Twin to twin transfusion
janin
2.Perdarahan fetomaternal
spesifik
3.Non-immune hydrops 4.Isoimmunisation

Kondisi
plasenta
spesifik

1.Infark plasenta
2.Deposisi fibrin
3.Vasa previa
4.Insersi
vilamentosa 5.Lainnya

Penyakit
maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan.....................................
2.Tidak
1.Ada,sebutkan....................................
2.Tidak

4.14

4.15

416.a
b

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

4.17

Lama
persalinan

Diisi Tim

1.Fase laten: 2 jam/ .......menit 4.17.1

2.Fase aktif : 4 jam/

menit

3.Kala 2:............jam/

30

menit
4.Kala 3:............jam/
4.18

Cara persalinan

Hal 14 dari 15

/
/
/
/

menit
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi

RMP Perantara,24 Mei April 2010

418

RAHASIA

No Kasus

4.19

4.20
4.21
4.22

4.23

5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio
sesaria
Jika seksio sesaria,teruskan ke
1.Ya
2. Tidak
pertanyaan berikutnya
9.Tidak tahu
a.Direncanakan sebelum
persalinan
b.Dilakukan atas
1. Ibu 2. Neonatus
indikasi
3. Atas permintaan orang tua
c.Bersifat emerjensi
1.Ya
2. Tidak 9.Tidak tahu
Jika seksio sesar
emerjensi,
d.Kapan emerjensi
terjadi
Penolong persalinan
(Lingkari,
bisa lebih dari 1
pilihan)

1. Sebelum proses persalinan

2. Setelah proses persalinan

419

420
421
422

423

1.
Dukun 2. Keluarga
3.Bidan
4.Dokter
5.SpOG
6. Lainnya,..............

5.RESUME
a.Keadaan neonatus
b.Keadaan ibu

: Mati
: Sehat

c.Proses persalinan

: Spontan

6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Nur Jannatul Ainy

(tuliskan)
Jabatan
Telepon

Bidan Desa Blumbungan

081939480600

Tanggal

28-02-2014

Hal 15 dari 15

Fax

Tanda tangan:

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA