KEMENTERIAN RISE,T, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Palembang-Prabumulih, KM 32 lndralaya Kabupaten Ogan llir 30662
Telepon (0711) 580739, Faksimite (07111 SBO741

Pos El ftunsri@unsri.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
SE.l.38/DJNt.Cl7l80(NO.SE/[8O)

NOMOR :
NOMOR :19/SE/1980

TANGGAL :

07 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : 41'+
.r /UN9. 1 .3lDT-Pdt2016
I

Yang bertanda tangan dibawah ini

01. N a m a

02 NIP
03. Pangkat / Golongan

04.Jabatan

: Hasan Basri, SE
'. 196304211989031003
: Penata ( Gol.lll/c )
: Kepala Sub Bagian Pendidikan
Fakultas Teknik UNSRI

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa

05. Nam a
:Afifah Sholihah
06.NlM
:03071181419007
07. Tempat/Tgl.Lahir
: Sumber Asri, 28 Oktober 1996
08. Kelas/Tingkat/Semester
:V (Lima)
09. Status/Kawin/Belum Kawin
: Belum Kawin
1 0. Sekolah/Akadem ik/Universitas
: Teknik Geologi Fakultas Teknik UNSRI
11. Tahun Akademik
2016t2017
": Srikaton, Ds.Rawabening RtRw.
12.Alamat
O0ZlOO2 Buay Madang
Timur, Kab.OKU timur, Sumsel
:

Dan bahwa orang tua anak tersebut diatas adalah

13. N a m a
: Mujio
14 NIP
. 196702092006041002
15. lnstansi Kerja
: Dinas Pendidikan
16. Pangkat / Golongan
: Penata Tk.l (Gol lll/d)
17. Alamat
: Srikaton, Ds.Rawabening RtRw. O0Zl0O2 Buay Madang
Timur, Kab.OKU timur, Sumsel
:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
" NEGARA REPUBLIK INDONESIA" maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Indralaya, 28 Nopember 2016

a.n.D.ekan
Wakil Dekan Bidang Akademik
Kqsub.bag

P1

idikan,

Basri, SE
frHasan
s NrP . 196304211989031003