PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RS CITRA SARI HUSADA

( INTAN BAROKAH GROUP )
DENGAN

PT ..
TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : / RS-CSH / PKS / / 2016

Pada hari ini,.............tanggal .. bulan ..Tahun di Karawang, telah dibuat

dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Perawatan Kesehatan dan
Pengobatan Secara Berlangganan (untuk selanjutnya disebut Perjanjian), oleh dan
antara pihak-pihak dibawah ini :
I. dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Selaku Direktur, dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama Rumah Sakit Citra Sari Husada Yang
berkedudukan di Jl Raya Kosambi Telagasari Km3
Klari, Karawang Jawa Barat, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. .

Selaku . dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama .. alamat

Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas menerangkan

terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit dengan ini bermaksud bekerjasama
dengan PIHAK KEDUA untuk memberikan Pelayanan Perawatan Kesehatan dan
Pengobatan bagi Karyawan / Karyawati PIHAK KEDUA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA untuk kepentingan karyawan membutuhkan jasa PIHAK
PERTAMA dalam hal layanan kesehatan dan fasilitas PIHAK PERTAMA.
Selanjutnya atas dasar hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Jasa Kesehatan untuk Karyawan
PIHAK KEDUA dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI
1. Rumah Sakit / Klinik
Adalah sarana milik PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pelayanan jasa
kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Karyawan PIHAK KEDUA.

1 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

2. Layanan Rawat Inap

Semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya
pemeriksaan dan pemulihan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, serta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis dan
administrasi) bagi PASIEN yang sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit.
3. Rawat Jalan Dokter Umum
Adalah semua pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi
atau pada rumah sakit atau Klinik dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani
rawat inap.
4. Rawat Jalan Dokter Spesialis
Adalah semua pelayaan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter spesialis/ahli di
rumah sakit atau Klinik.
5. Unit Gawat Darurat
Suatu unit layanan kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan PIHAK
PERTAMA yang diperlukan karyawan untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah
terjadinya kelainan yang menetap, setelah karyawan mengalami kejadian tertentu
yang memerlukan tindakan medis segera dan tidak dapat ditunda lagi atau setidaknya
dalam kurun waktu 24 jam setelah kejadian tersebut.
6. Perlu Secara Medis
Semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan keadaan medis karyawan
dan yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan karyawan sejalan dengan
Diagnosis dan keadaan klinis karyawan dan sesuai dengan standar medis dan bukan
semata-mata untuk memenuhi kehendak karyawan atau dokter yang merawatnya.
7. Pasien
Adalah Karyawan dan anggota keluarga dari PIHAK KEDUA yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di Poliklinik atau Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
8. Kartu Karyawan
Kartu tanda karyawan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA yang ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang sebagai bukti sah atas hak kepesertaan untuk memperoleh
layanan kesehatan dan fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA, sesuai dengan
perjanjian.
9. Surat Jaminan
Surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti penjaminan. Pembayaran PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, serta untuk keperluan nontifikasi dan konfirmasi
akan layanan kesehatan bagi Karyawan.
10.Surat Rujukan
Surat Rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk memberikan kemudahan bagi karyawan
mendapatkan perawatan pada tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
11.Surat Pernyataan
Suatu yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang
menyatakan bahwa karyawan atas permintaan sendiri meminta kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas yang menjadi haknya.

2 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

12.Tarif yang Disepakati

Tarif yang disepakati oleh kedua belah pihak dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama
ini yaitu tarif yang berlaku di RS Citra Sari Husada
13.Harga Netto Apotik atau HNA
Adalah harga dasar obat yang ditetapkan oleh distributor dan menjadi acuan bagi
PIHAK KEDUA untuk menentukan Harga Jual Apotik atas obat-obatan yang
dipergunakan Peserta.
14.Rekapitulasi Klaim
Formulir Rekapitulasi Klaim yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA untuk diisi dan
dikirim oleh PIHAK KEDUA untuk mendapatkan penggantian biaya pelayanan yang
diberikan kepada karyawan.
PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan atau
Rawat Inap, Emergengy (darurat), Kecelakaan Kerja untuk kepentingan karyawan dari
PIHAK KEDUA dengan sebaik-baiknya.

1.

PASAL 3
SYARAT-SYARAT PELAKSANAAN
PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan Kesehatan kepada karyawan
PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk didalamnya
jasa medis, pemakaian alat-alat kesehatan, serta jasa penunjang lainnya dimana
pelayanan tersebut diperlukan sesuai standar medis dan bukan semata-mata untuk
memenuhi kehendak karyawan atau dokter yang merawatnya.

2.

Apabila diperlukan rawat inap, dan atau operasi PIHAK PERTAMA akan meminta
konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan atau petugas perusahaan yang di tunjuk.

3.

Jenis obat-obatan yang dapat diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah obat-obatan yang sesuai dengan daftar obat atau standarisasi obat
yang ada di PIHAK PERTAMA.

4.

Pemberian resep obat disesuaikan dengan penyakit dan indikasi medis.

5.

PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA untuk merujuk PASIEN yang

dirawatnya ke Rumah Sakit lain dengan persetujuan PIHAK KEDUA, apabila terjadi
kerusakan maupun keterbatasan fasilitas yang dimiliki pihak PIHAK PERTAMA.

6.

PIHAK PERTAMA tidak menanggung biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan

penunjang ataupun tindakan yang dilakukan di Rumah Sakit lain.

1.
2.

PASAL 4
TUGAS DAN KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA menerbitkan kartu karyawan dan surat jaminan untuk PASIEN.
PIHAK PERTAMA membebaskan PASIEN dari prosedur pembayaran uang muka
pengobatan.

3 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

3.

PIHAK KEDUA secara berkala akan memberikan daftar peserta secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA tentang nama peserta yang dalam masa penangguhan
dan nama peserta yang telah berakhir masa kepesertaannya dan atau yang keluar
dari perusahaan PIHAK KEDUA.

4.

PIHAK PERTAMA dalam hal ini dokter yang memberi pengobatan bersedia
membantu memberikan keterangan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan PASIEN untuk kepentingan PIHAK KEDUA.

1.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN harus mempunyai kartu karyawan dan atau surat jaminan yang berlaku
untuk dirinya dimana kartu karyawan atau surat jaminan tersebut juga berlaku
sebagai bukti jaminan pembayaran oleh PIHAK KEDUA. Dengan demikian PIHAK
PERTAMA tidak perlu meminta biaya pengobatan kepada karyawan namun akan
menagihkannya kepada PIHAK KEDUA.

2.

PIHAK PERTAMA hanya akan menerima PASIEN yang dilengkapi dengan kartu
karyawan kecuali dalam keadaan darurat kelengkapan administrasi dapat dilengkapi
dalam waktu 2x24 jam.

3.

PASIEN hanya dibenarkan mendapatkan pelayanan langsung dari dokter umum

kecuali untuk dokter spesialis maka dokter umum mengisi formulir rujukan ke Dokter
Spesialis. Dokter Spesialis dapat memberikan rujukan ke Dokter Spesialis lain.

4.

Apabila karyawan dan anggota keluarga ingin langsung ke Dokter Spesialis tanpa
rujukan dari Dokter umum maka karyawan akan diperlakukan seperti pasien umum.

5.

Apabila PIHAK PERTAMA akan merujuk ke Rumah Sakit lain maka terlebih dahulu
PIHAK PERTAMA akan memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK KEDUA,
kecuali darurat.

1.

PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN
PIHAK PERTAMA Hanya menerima PASIEN dengan menunjukkan kartu karyawan
yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA.

2.

PASIEN akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang menjadi haknya
dan atau berdasarkan surat rujukan dari dokter yang mengirimnya, kecuali dalam
keadaan darurat (emergency) tidak perlu surat rujukan dari dokter.

3.

Apabila atas permintaan secara pribadi dari PASIEN, minta tambahan pelayanan
kesehatan diluar dari penyakitnya/rujuknya, maka dikonfirmasikan terlebih dahulu
kepada PIHAK KEDUA.

1.

PASAL 7
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP
Berdasarkan persyaratan perjanjian ini, PIHAK PERTAMA hanya menerima PASIEN
yang dilengkapi dengan surat jaminan dibuat rangkap dua dan dalam hal PASIEN
harus menjalani control rawat jalan, maka surat jaminan tersebut berlaku untuk
semua poliklinik / bagia, apotik dan fasilitas lainnya dalam jangka waktu 1 (satu)
bulan atau sampai pasien selesai menjalani perawatan.
4 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -
2016

2.

PASIEN akan ditempatkan pada kelas . / ruangan perawatan sesuai dengan yang
menjadi haknya.

3.

Apabila kelas perawatan yang ditetapkan PIHAK KEDUA penuh, maka PIHAK
PERTAMA dapat menempatkan pada kelas yang setingkat lebih tinggi maksimal 2
(dua) hari dan tagihan sesuai dengan kelas yang ditempati. Apabila kelas yang
setingkat lebih tinggi juga penuh, PIHAK PERTAMA akan menempatkan pada kelas
yang maksimal 2 (dua) hari tagihan disesuaikan dengan ruang (kelas) yang itu. Jika
lebih maka PIHAK PERTAMA harus memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA
untuk menentukan langkah selanjutnya.

4.

Segera setelah terdapat kelas yang sesuai dan kosong, PIHAK PERTAMA akan
menempatkan pasien pada kelas yang sesuai dengan hakikatnya.
Apabila PASIEN menghendaki kelas yang lebih tinggi dari pada yang ditetapkan
maka yang bersangkutan diwajibkan membuat surat pernyataan ( formulir
disediakan oleh PIHAK PERTAMA ) bahwa selisih biaya pada kelas yang lebih tinggi
tersebut menjadi beban yang bersangkutan dan akan dilampirkan dalam tagihan.

1.

PASAL 8
WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN
PIHAK PERTAMA wajib menyimpan rahasia kedokteran, yaitu segala sesuatu yang
diketahui oleh tenaga kesehatan tentang kondisi dari pasien, dan PIHAK KEDUA
tidak berhak untuk mengetahui rahasia kedokteran tersebut.

2.

Pengecualian dari ketentuan ayat (1) tersebut dapat diberikan apabila ada
persetujuan tertulis dari pasien.

3.

PIHAK KEDUA mengupayakan kondisi ayat (2) tersebut diatas, dengan demikian
PIHAK PERTAMA dibebaskan dari kewajiban meminta persetujuan karyawan /
pasien untuk membuka isi Rekam Medik serta PIHAK PERTAMA dibebaskan dari
segala konsekuensi atas dibukanya isi Rekam Medik tersebut.

1.

PASAL 9
HAL-HAL YANG DI TANGGUNG
Biaya pengobatan di Rumah Sakit meliputi:
a. Tindakan Perawatan dan Pertolongan Pertama.
b. Pemeriksaan dokter selama di poliklinik / Rumah Sakit.
c. Pemeriksaan Diagnostik selama di poliklinik / Rumah Sakit.
d. Biaya Operasi.
e. Pembelian obat-obatan atas resep dokter selama di poliklinik / Rumah Sakit, .
f. Biaya kamar.
g. Biaya Administrasi.

2.

Pelayanan dan sewa Ambulance dapat diberikan pada PASIEN atas persetujuan
PIHAK KEDUA.

3.

PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab mengenai biaya dan lainnya, apabila
PIHAK PERTAMA melayani PASIEN yang tidak mengikuti prosedur / ketentuan
pelayanan yang berlaku dan telah disepakati oleh kedua belah pihak.

5 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

1.

2.

1.

PASAL 10
HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG
Pengobatan yang tidak ditanggung berupa:
a. Penyakit akibat dari pemakaian Narkoba dan obat terlarang lainnya.
b. Penyakit kelamin, antara lain;Gonorrhea, Sifilis, AIDS, dan sejenisnya.
c. Perawatan kosmetik untuk kecantikan.
d. Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan.
e. Abortus Provocatus yang bukan atas anjuran dokter.
f. Tindakan yang berhubungan dengan KB/Alat kontrasepsi.
g. Penyakit/tindakan akibat percobaan bunuh diri.
h. Telepon dan cucian selama di Rumah Sakit.
Pembelian obat-obatan yang tidak tertanggung berupa:
a. Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan.
b. Semua obat dan atau vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.
c. Obat-obatan berupa makanan antara lain susu untuk bayi.
d. Obat gosok dan sejenisnya.
e. Obat-obatan untuk kesuburan.
PASAL 11
TARIF
Biaya atas pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA, besarnya dihitung sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA.
Rincian Tarif untuk jenis-jenis Pelayanan adalah sbb:
a. Tarif Pemeriksaan dan Pengobatan Rawat Jalan
- Biaya Pemeriksaan dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
- Biaya obat-obatan dan alat kesehatan
- Biaya pemeriksaan penunjang medis/Diagnostik
- Biaya Imunisasi Dasar
- Untuk kasus-kasus tertentu (kronis) termasuk emergency disesuaikan
dengan tingkat kesulitannya dan akan diinformasikan kepada PIHAK
KEDUA.
b. Tarif Rawat Inap, Persalinan dan Tindakan Bedah sesuai dengan tarif yang
berlaku pada PIHAK PERTAMA.

2.

Tarif yang timbul dari kasus kecelakaan kerja akan disesuaikan dengan keadaan
pasien dan tingkat kesulitannya.

3.

Setiap perubahan pada Tarif yang disepakati dan / atau Buku Tarif harus
diberitahukan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu
paling lambat 30 hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak
berlaku surut.

1.

PASAL 12
PEGAJUAN KLAIM / PENAGIHAN
PIHAK PERTAMA berhak dan berkewajiban mengajukan Klaim / Penagihan biaya
Pelayanan Kesehatan yang dijamin pembayarannya oleh PIHAK KEDUA setiap satu
bulan sekali, baik kolektif maupun perorangan dan PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk membayar sejumlah tagihan biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan
PIHAK PERTAMA.

6 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

2.

Penagihan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setiap akhir
bulan atau awal bulan berikutnya.

3.

Tagihan PIHAK PERTAMA akan ditujukan kepada unit kerja yang menerbitkan Surat
Jaminan kepada PASIEN.

1.

PASAL 13
CARA PEMBAYARAN
PIHAK PERTAMA akan menunjukkan biaya Pelayanan Kesehatan kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Tarif yang berlaku.

2.

PIHAK KEDUA membayar biaya yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA dan
dibayarkan selambat-lambatnya 30 hari setelah tagihan diterima oleh PIHAK
KEDUA, dilengkapi dengan dokumen-dokumen yang berkaitan.

3.

Pembayaran dari PIHAK KEDUA dilakukan dengan pemindah bukuan dan atau
dengan cara lain yang lazim dalam dunia Perbankan, pada Rekening PIHAK
PERTAMA
Nama Bank
: BRI
No. Rek
: 011601000659305
Cabang
: Karawang
Atas Nama
: RSU. CITRA SARI HUSADA
Dengan
melampirkan tembusan nota / bukti pembayaran kepada PIHAK
PERTAMA.

4.

Semua biaya kliring dari pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA dibebankan
kepada PIHAK KEDUA.

5.

Apabila PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dengan ayat (2) diatas menunda
pembayaran dan melebihi 30 hari dari batas waktu yang telah ditentukan untuk
sementara waktu pelayanan kepada PIHAK KEDUA dihentikan sampai diselesaikan
seluruh kewajiban PIHAK KEDUA.

1.

2.

PASAL 14
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditandatangani perjanjian ini dan akan diperpanjang secara otomatis untuk tahun
berikutnya, sampai jika pemberitahuan tertulis oleh salah satu pihak untuk
memutuskan perjanjian ini 60 (enam puluh) hari sebelum pemutusan.
Apabila terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh kedua belah pihak pada
saat berakhirnya perjanjian ini maka kedua belah pihak akan menyaksikannya paling
lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal perjanjian berakhir.

PASAL 15
PERSELISIHAN
Bila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan maka kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan secara musyawarah, kecuali bila salah satu pihak
melakukan perbuatan melawan hukum maka perselisihan tersebut diselesaikan
melalui Pengadilan Negeri Karawang.
7 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -
2016

1.

PASAL 16
FORCE MAJEURE
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah satu Pihak mengalami
keterlambatan atau gagal melaksanakan Perjanjian ini karena terjadinya keadaan
kahar, maka Pihak yang mengalami keadaan kahar tersebut wajib untuk
memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu empat
belas (14) hari setelah terjadinya keadaan kahar tersebut kepadanya.

2.

Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali dari
salah satu Pihak seperti Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan,
kerusuhan, revolusi, bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya
yang harus dinyatakan oleh pejabat/instansi yang berwenang atau hal-hal sejenis
atau penyebab yang tidak terduga diluar kendali yang wajar atau tidak dapat
dihindarkan dengan perlakuan yang wajar atau hal-hal lain diluar kemauan dan
kemampuan Para Pihak.

3.

Apabila keadaan kahar tersebut terjadi sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak
dalam Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya, dalam hal ini maka
Para Pihak akan menyelesaikan secara musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak
yang tidak dapat melaksanakan atau terhambat dalam melaksanakan kewajiban
tersebut telah melakukan setiap upaya yang wajar untuk menyingkirkan halangan
dan melanjutkan pelaksanaan kewajibannya secepatnya.

PASAL 17
PEMBERITAHUAN/ SURAT MENYURAT
1. Setiap pemberitahuan, perubahan alamat, laporan, surat menyurat,
diberitahukan kepada para pihak dalam bentuk tertulis, ke alamat :

harus

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA KARAWANG
Jl. Raya Telagasari Kosambi Km.3 Karawang
Email
Telepon
Faximile

: rs_citrasarihusada@yahoo.co.id
: (0267) - 437507 / (0267) - 8615981
: (0267) - 438681 / (0267) 8615981

Contact Person :
1. Marketing
2. Piutang
3. Admin Rawat Inap

: Yayu Rahayu
: FaisalGumilar
: Dwi Marlina

( 0812 8469 6113 )

( 0853 22 225969 )
( 0811 10 75976 )

PIHAK KEDUA :
PT. ..
Email
:
Telpon
Fax

: ..
: ..

8 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016

Contact Person :
1.
2.
2. Jika ada perubahan sebagaimana ayat (1) diatas agar pihak yang merubah
memberitahukan secara tertulis paling lambat 7 hari setelah perubahan.
3. Para pihak menganggap bahwa pemberitahuan berupa faximile merupakan bukti
yang sah dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama dengan surat aslinya.
4. Setiap penetapan / penggantian / perubahan pejabat yang berwenang untuk
menandatangai surat-surat yang berkenaan dengan perjanjian, agar memberitahukan
kepada masing-masing pihak.
PASAL 18
PENUTUP
Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan,
bermaterai cukup, dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Karawang, . 2016
PIHAK KEDUA
PT.

PIHAK PERTAMA
RS CITRA SARI HUSADA
( Intan Barokah Group )

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Direktur RS

9 DRAFT PKS RS. CITRA SARI HUSADA PT. . -

2016