Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI

Jl. P.Diponegoro No.2 4 Medan


Telp. (061) 4518766 Fax. (061) 4519474
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
Nama
Tgl Lahir
No. RM
Tgl

:
:
:
A. Daftar obat yang
menyebabkan alergi

Keparahan reaksi alergi ()


Berat

Sedang

Ringan

Tidak
Tahu

Bentuk Reaksi

1
2
3
4
5
Tidak tahu ada alergi
Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, suplemen, dll)
Obat-obatan
Dosis
Waktu
Indikasi
Dilanjutkan
Dilanjutkan
Pemberia
Obat
saat rawat inap?
saat pulang?
n
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saat ini tidak mengkonsumsi obat


Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ____________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien
Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap
Tgl : ___________ Jam : ___________
Pasien/Keluarga

Nama : ______________________ Tanda Tangan : __________________

Petugas
Nama : ______________________ Tanda Tangan : __________________
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl : ___________ Jam : ___________
Pasien/Keluarga

Nama : ______________________ Tanda Tangan : __________________

Petugas

Nama : ______________________ Tanda Tangan : __________________

Anda mungkin juga menyukai