PERNYATAAN KE

NPWP
NAMA
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK
NAMA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN

1
123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545

JENIS WAJIB PAJAK

Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN
NPWP
ALAMAT

NAMA SAYA
987654321987654
NGONTRAK

KOTA SURAT DIBUAT

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK

Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojo
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro

ADMIN@LEMBAGAPAJAK.COM
YA
10771
Tidak
011220015
TIDAK
TIDAK
NDAK PUNYA KONSULTAN
0.50%
4%

123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545

Lanjutkan

ADMIN@LEMBAGAPAJAK.COM

NDAK PUNYA KONSULTAN

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi
NAMA SAYA
987654321987654
NGONTRAK
Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Kalau Penanda Tangan
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Beda Baru Diganti
Bojonegoro

Lanjutkan

Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab
Mantab

Mantab

Mantab
Mantab
Mantab

PERHATIAN :

A. IDENTITAS

PERNYATAAN :

PERTAMA

KEDUA

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

KETIGA

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NAMA WAJIB PAJAK

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN

NOMOR PASPOR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI

NO. HP

EMAIL

UMKM

YA

TIDAK

PEMBUKUAN

TIDAK

YA,

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

NPW P

9 10 11 12
8
9

14 15 16
1
2
3

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

17

KLU

PERIODE

TIDAK DIAUDIT
TIDAK

B. SPT

C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN

PERNAH DILAPORKAN DALAM
SPT

URAIAN
1

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]

8.

E. UANG TEBUSAN

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]

547,850,000

2,010,010,000

8,010,010,000

8,010,000,000

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)

5a

10,020,020,000

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)

5b

8,010,000,000

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

6a

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

6b

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)

7a

10,020,020,000

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)

7b

8,010,000,000

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

a.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7a)

8a

50,100,100

b.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)

8b

320,400,000

c.

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

8c

370,500,100

370,500,100

NILAI (Rp)

5
6
###
###
###
###
###
###

YA

BERI TANDA

DIAUDIT

13

18

FORMULIR

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

YANG MASIH HARUS DIBAYAR

TANGGAL PEMBAYARAN

UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :

DIKEMBALIKAN

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar.

WAJIB PAJAK

PEMIMPIN TERTINGGI

KUASA

TANGGAL :

NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP

meterai Rp6.000

A
7

S
6

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

(1)

(2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011

NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

TAHUN PEROLEHAN

NILAI YANG DILAPORKAN

DALAM SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)

(4)

(5)

2012
2012
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2000
2002
2008
2015
2009

12,500,000
11,800,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
142,500,000
4,500,000
105,500,000
308,250,000
4,300,000
647,850,000

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

ATAS NAMA

NPWP

JENIS
DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA

WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB

PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO

KODE
UTANG

JENIS UTANG

TAHUN PEMINJAMAN

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR
(RUPIAH)

LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

(1)

(15)

(16)

(17)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101

HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

(5.A)
100,000,000

100,000,000

ALAMAT

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN YANG

DIBERIKAN

KETERANGAN

(24)

(25)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening

Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE
HARTA

(1)

(2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011

NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

TAHUN PEROLEHAN
(4)
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015

NILAI NOMINAL/ NILAI

WAJAR
(RUPIAH)
(5.B)
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
10,010,010,000

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA

WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB

PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK
PAJAK

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

KODE
UTANG

(1)

(15)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101

JENIS UTANG

(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

(5.C)

(18)

(19)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

8,000,000,000

8,000,000,000

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

KETERANGAN

ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas

Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan

(21)

(22)

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening

(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli

Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah

(24)

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO

KODE
HARTA

(1)

(2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011

NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)
(5.C)
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
10,010,010,000

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas

Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

KODE
UTANG

(1)

(15)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101

JENIS UTANG

(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

(5.C)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening

Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah

100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
2,000,000,000

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

KETERANGAN

ALAMAT
(24)

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO

KODE
HARTA

(1)

(2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011

NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)
(5.D)
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
500,500,000
10,010,000,000

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas

Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

KODE
UTANG

(1)

(15)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101

JENIS UTANG

(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

(5.C)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro

Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan
Mas Dyan

123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456

Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening

Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah
Beli Rumah

100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
2,000,000,000

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

KETERANGAN

ALAMAT
(24)

(25)

A. TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

B. TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)
C. TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2)
D. TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2)
E. NILAI HARTA BERSIH
TOTAL
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1)
+ SUBTOTAL (D.1)
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D

547,850,000
2,010,010,000
8,010,010,000
8,010,000,000

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

30,677,870,000
18,577,870,000

LAMPIRAN HA

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA

V.2.25_07_2016

HARTA UTANG DAN NEGARA

KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104

NO
10
8
4
8
18
7
16
16
15
38
5
19
96
19
9
60
67
17
6
12
5
25
94
47
70
76
30
22
38
36
91
28
5
7
12
28
89
12
93
13

NAMA_NEGARA

1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
11 United Arab Emirates (the)
12 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

170 New Zealand

171 Oman
172 Pakistan
173 Panama
174 Pitcairn
175 Peru
176 Philippines (the)
177 Palau
178 Papua New Guinea
179 Poland
180 Puerto Rico
181 Korea (the Democratic People's Republic o
182 Korea (the Democratic People's Republic o
183 Portugal
184 Paraguay
185 French Polynesia
186 Qatar
187 Runion
188 Romania
189 Russian Federation (the)
190 Rwanda
191 Saudi Arabia
192 Sudan (the)
193 Senegal
194 Singapore
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
196 Svalbard and Jan Mayen
197 Sierra Leone
198 El Salvador
199 San Marino
200 Somalia
201 Saint Pierre and Miquelon
202 Serbia
203 South Sudan
204 Sao Tome and Principe
205 Suriname
206 Slovakia
207 Slovenia
208 Sweden
209 Swaziland
210 Sint Maarten (Dutch part)
211 Seychelles
212 Syrian Arab Republic

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14

213 Turks and Caicos Islands (the)

214 Chad
215 Togo
216 Thailand
217 Tajikistan
218 Tokelau
219 Turkmenistan
220 Timor-Leste
221 Tonga
222 Trinidad and Tobago
223 Trinidad and Tobago
224 Tunisia
225 Turkey
226 Tuvalu
227 Uganda
228 Ukraine
229 United States Minor Outlying Islands (the)
230 United States Minor Outlying Islands (the)
231 Uruguay
232 United States of America (the)
233 United States of America (the)
234 Uzbekistan
235 Holy See (the)
236 Saint Vincent and the Grenadines
237 Venezuela (Bolivarian Republic of)
238 Virgin Islands (British)
239 Virgin Islands (U.S.)
240 Viet Nam
241 Viet Nam
242 Vanuatu
243 Vanuatu
244 Wallis and Futuna
245 Yemen
246 South Africa
247 Zambia
248 Zimbabwe
249 Zimbabwe

KODE_NEGARA

ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN

BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM

GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR

KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU

NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR

TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN R

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba

Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Un
kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam ne
10.010.010.000,- dengan rincian sebagai berikut :

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode
Harta
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011

Nama Harta
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

13
14
15
16
17
18
19
20

011
011
011
011
011
011
011
011

UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG

TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI

TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanak

AN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA

H NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

a untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang

ngampunan Pajak.

g ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan

ah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp

Nilai (Dalam Mata

Uang Asing)

Nilai (Rp)
-

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

500,500,500

Rp

10,010,010,000

a dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Bojonegoro. 30 November 2016
Wajib Pajak/ Wakil

meterai 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NPWP
NIK
Alamat

:
:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
NGONTRAK

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1.

Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dap
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;

2.

Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mu
dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasma
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti A

Bojonegoro. 30 November 20
Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

ARTA

atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari

i dari segala akibat yang mungkin timbul

dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani

hi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

ojonegoro. 30 November 2016

ajib Pajak / Wakil

PWP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NPWP
NIK
Alamat

:
:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
NGONTRAK

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1.

Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dip
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :

Nama
NPWP
NIK
Alamat
2.

:
:
:
:

..
..
..

...
Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari seg
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi pers
mengikuti Amnesti Pajak.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

A NOMINEE

atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

epemilikan Harta Nominee dari segala

benarnya dalam keadaan sehat jasmani

ngan tujuan untuk memenuhi persyaratan

goro. 30 November 2016

Pajak / Wakil

98.765.432.1-987.654

SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIK
NPWP
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

NAMA SAYA
212121212121212212121212
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah
benar
saya
telah
melakukan
Pembelian
/
Pe
berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tangg
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya
sebesar
..............
dibuktikan
dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........

OMINEE *)

mbelian
/
Penjualan*)
harta
..... Pada hari ...... tanggal ......... bulan .........
han harta tersebut saya melakukan transaksi
dengan
dokumen
...... ........... .... .....

a paksaan dari Pihak manapun. Kemudian

n ....... tahun........

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak se
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun te
besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No.

Bulan

Nilai Peredaran Usaha (Rp

1.

Januari

Rp

2.

Februari

Rp

3.

Maret

Rp

4.

April

Rp

5.

Mei

Rp

6.

Juni

Rp

7.

Juli

Rp

8.

Agustus

Rp

9.

September

Rp

10.

Oktober

Rp

11.

November

Rp

12.

Desember

Rp

TOTAL

Rp

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro. 30 November 201

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

DARAN USAHA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

k Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan

ak.

08.076.500 pada tahun terakhir dengan rincian

Nilai Peredaran Usaha (Rp)

negoro. 30 November 2016

500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
500,000,000.00
450,000,000.00
1,000.00
1,500,000,000.00
1,550,000.00
1,500,000.00
252,525,500.00
2,708,076,500.00

WP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai denga
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ters
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan d
Rp ,- dengan rincian harta sebagai berikut :

No

Kode Harta

Nama Harta

Nilai (Dalam Mata Ua

Asing)

1
2
dst
TOTAL

paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatu
paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:

1
surat berharga Negara Republik Indonesia;
2
obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3
obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4
investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5
obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuan
6
investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7
investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8
bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap
pengalihan Harta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan denga

ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN

jib Pajak Badan):

Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang

ndang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk

uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar

ai (Dalam Mata Uang

Asing)

Nilai (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp

layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu

Otoritas Jasa Keuangan;

emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.
a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak

a laksanakan dengan seksama.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bad
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/ata
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terseb

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bojonegoro. 30 Novem
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-

HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

lam hal Wajib Pajak Badan):

mpunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah

etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya

atas permohonan tersebut.

mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya

yang berlaku.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN/A

HUKUM

Nomor
Lampiran
Hal

: . (1)
: . (3)
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NPWP
Jabatan
Alamat
Nomor Telepon
Bertindak selaku

:
:
:
:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
.
NGONTRAK
.
Wajib Pajak

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

Wakil

dari Wajib Pajak

Nama
NPWP
Alamat

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a.
b.
c.

Nomor dan tanggal BPS

Perihal
Nomor dan tanggal BPS
Perihal
dan seterusnya.

:
:
:
:

............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi
Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan ke
Surat Kuasa Khusus

MOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA

M

Wakil

Kuasa

..............(13)
..............(14)
..............(13)
..............(14)

h untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk

mor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

butan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Hal:

Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar A
Dikembalikan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:
:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
.........................................................................

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.........
........
..........
..........
berdasarkan ..... ......... .......... .......... ........... ........... ......... .........(6).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manap
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro. 30 November 2016

Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya

Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di

..........................

mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

...
..........
..........
.......
.........
..(5)

aksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal

:
:

..........-2
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:
:
:
:

NAMA SAYA
98.765.432.1-987.654
NGONTRAK
.........................................................................

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.......................................
berdasarkan ......................................................................... (8)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak m
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro. 30 November 2016

Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau

Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di

mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

.......................................................
(7)

npa paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, d
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak
tanggal(7)

Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
:
:.................................(8)
1. Jenis Harta
:.(9)
NOP
:.(10)
Alamat
:.(11)
Atas Nama
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampir
berikut:

1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
Bangunan yang dibaliknamakan;

3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dil

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

ng Pengampunan Pajak, dengan ini:

SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari

ngan Pengampunan Pajak Nomor(6)

KB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai

angunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau

ibaliknamakan; dan
iknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, d
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6

Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham
Jumlah/Kuantitas
Atas Nama
2. Dst.

:..(8)
:..(9)
:..(10)

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

ng Pengampunan Pajak, dengan ini:

SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari

Pajak Nomor..(6) tanggal...(7)

dokumen sebagai berikut:

alihkan sahamnya; dan

is.

. 30 November 2016

765.432.1-987.654

LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE

NO

:
:
:
:
:

KODE HARTA

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

NAMA HARTA
3

LOKASI HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

NEGARA

ALAMAT

SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)

JENIS INVESTASI

SI HARTA TAMBAHAN

JENIS INVESTASI

NILAI

TANGGAL MULAI INVESTASI

KETERANGAN

10

11

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATU
NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE

NO

:
:
:
:
:

KODE HARTA

NAMA WAJIB PAJAK

12.345.678.9-123.456
JONEGORO

NAMA HARTA
3

LOKASI HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

NEGARA

ALAMAT

SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)

JENIS INVESTASI

YAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

JENIS INVESTASI

NILAI

TANGGAL MULAI INVESTASI

KETERANGAN

10

11

Bojonegoro. 30 November 2016

Wajib Pajak/

Meterai

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654