BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS
Tanggal Masuk

: 08 April 2015

No RM

: 674823

Jam

: 09.30 WIB

Tempat : Ruang Anak Edelweis

Tanggal / Jam Pengkajian : 08 April 2015 / 09.30 Wib

S : Data Subjektif
1. Identitas Anak
Nama Anak
: An. Z.
Umur
: 5 tahun 2 bulan
Tanggal Lahir : 10 Maret 2009
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke
: 1 (satu)
2. Identitas Orang Tua
Nama Ibu

: Ny. E

Nama Ayah

: Tn. H

Umur

: 30 tahun

Umur

: 34 tahun

Kebangsaan

: Indonesia

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1 Akutansi

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Pinang Mas
Bentiring

3. Keluhn Utama
Ibu mengatakan anaknya terlihat pucat, lemah dan gelisah
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan anaknya terlihat pucat, lemah dan gelisah.
b. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan anak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya yaitu terlihat
mudah lelah, lemah, pucat dan tidak lincah seperti biasanya
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan ada riwayat Thalasemia didalam keluarga yaitu ayah dari suaminya
(kakek).
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Pada saat sebelum sakit frekuensi makan pasien 2 kali sehari, porsi kecil berupa nasi,
lauk, dan sayur disertai minum air putih dan susu. Saat sakit, pola makan pasien
menurun, pasien lebih banyak minta minum atau susu.
b. Pola eliminasi
Pada saat sebelum sakit frekuensi BAB pasien 1-2 kali sehari, dengan konsistensi
lembek, warna kuning dan BAK 7-8 kali sehari. Saat sakit, pasien BAB 1-2 kali
sehari dan BAK 7-8 kali sehari.
c. Aktifitas
Pada saat sebelum sakit, pasien aktif bermain. Saat sakit, pasien terlihat tidak aktif
bermain, lemah dan cepat lelah.
d. Personal hygiene
Pada saat sebelum sakit, pasien mandi 2 kali sehari pakai sabun dan sampo. Saat sakit
pasien tidak mandi hanya di bersihkan dengan air hangat.
e. Pola istirahat
Pada saat sebelum sakit, pasien biasanya rutin tidur siang 2 jam dan tidur malam sejak
pukul 21.00 WIB. Saat sakit, pasien gelisah tidur dimalam hari.
O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran
:
Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
BB
:
PB
:
2.

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut
Benjolan
Kebersihan
b. Muka
Warna

Lemah
Compos mentis
36,5C
85 x/m
21 x/m
19 Kg
110 cm

: tidak rontok
: tidak ada
: bersih
: pucat

d.

Oedema
c. Mata
Bentuk

: tidak ada

kelopak mata
Konjungtiva
Sklera
Hidung
Bentuk

: tidak cekung
: anemis
: ikterik

Kebersihan
Polip
Pernafsan cuping hidung

: simetris

: simetris
: cukup bersih
: tidak ada
: tidak ada

e. Telinga
Bentuk

: simetris

Kebersihan
Pengeluaran

: cukup bersih
: tidak ada

f. Mulut
Bentuk
Mukosa bibir
Warna

: simetris
: kering
: pucat

Kesulitan menelan

: tidak ada

g. Leher
Pembesaran kelelenjar tiroid
Pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran vena jugularis
h. Dada

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Bentuk

: simetris

Pergerakan dada kiri dan dada kanan

: sama

Benjolan

: ada di sebelah kiri

Bunyi jantung

: resonan (jabarkn)

Wheezing

: tidak ada

Irama jantung

: vesikuler.

i. Abdomen
Bentuk

: agak membuncit

Luka bekas operasi

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Turgor kulit

: Baik ( kembali cepat)

Palpasi

: terdapat pembesaran
limfa dan hati

j. Genetalia dan anus

Bentuk
Oedema
Kebersihan

: simetris
: tidak ada
: cukup

lecet
k. Extremitas
Kelengkapan Jari
Oedema
Kelainan
l. Pemeriksaan Penunjang
HB pertama masuk
HB setelah dilakukan perawatan
Leukosit

: tidak ada
: lengkap
: tidak ada
: tidak ada
: 6,7 gr%
: 11 gr%
: 6100 mm3

A : Analisa
An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan thalasemia

P : Penatalaksanaan
No

Hari/Tgl/Waktu

Rabu,

08

Penatalaksanaan

April 1. Memberitahu

2015

tentang

Pukul 10.00 wib

anaknya

Evaluasi
ibu 1. Ibu
kondisi

mengetahui
bahwa
anaknya

Nama &
Paraf
Fatmi
Holyda

menderita
2

Jam 10.15 wib

thalasemia
2. Memasang transfusi 2. infus RL 20 Fatmi
set pasien

Holyda

gtt/menit
terpasang

Jam 10.30 wib

kaki kanan
3. k/u: lemah, Fatmi

3. Mengobservasi
keadaan

umum,

tanda-tanda

di

vital

anak

Holyda

kesadaran:
composmenti
s,

N:

130

x/m, P: 28
x/m,

S:

36,5C, BB:
19 Kg, PB:
4

Jam 10.45 wib

110 cm
4. menganjurkan anak 4. ibu
sedang Fatmi
istirahat

Jam 13.00 wib

menidurkan

5. rencana transfusi

anaknya
5. cairan infus Fatmi
RL

Jam 13.15 wib

diganti

dengan NaCl
dukungan 6. Keluarga

6. Beri

psikososial

pada

tidak

cemas

anak dan keluarga

namun

untuk

tetap gelisah

mengurangi

kecemasan

Holyda

anak

Holyda

Fatmi
Holyda

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

No. RM : 674823

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Nama Pasien: An. Z

Nama Pengkaji : Fatmi Holyda

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal & Jam
08 April 2015

Catatan Perkembangan (SOAP)

Nama & Paraf

S : Ibu mengatakan anaknya terlihat pucat,

Fatmi Holyda

Jam : 14.10 WIB

(Dinas Sore)

lemah, gelisah dan mudah lelah

O : 1. Pemeriksaan Umum
- K/U

: Lemah

- Kesadaran : Composmentis
- Nadi: 130 x/m, RR: 28 x/m, T: 36,5C,
BB: 19 Kg
A : An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan
thalasemia
P :
1. Mengobservasi keadaan pasien
2. Memberikan therapy obat IV
Jam 14.15 wib
Jam 14.30 wib

Jam 14.40 wib

sebelum tranfusi dexa ampul dan

dyphenhidramine ampul
3. Tranfusi darah sedang berlangsung
4. Mengontrol tranfusi darah saat
berlangsung
5. Tranfusi selesai
6. Mengganti dengan cairan infus

Jam 15.30 wib

NaCl 100 cc lalu kemudian diganti

dengan

Jam 17.00 wib

cairan

gtt/menit
7. Menganjurkan

infuse
pasien

RL

makan

Jam 17.15 wib

malam dan istirahat

Jam 19.00 wib

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
CATATAN PERKEMBANGAN

20

No. RM : 674823
Nama Pasien: An. Z
Nama Pengkaji : Fatmi Holyda

Tanggal & Jam

09 April 2015

Catatan Perkembangan (SOAP)

S : Ibu mengatakan anaknya tidak pucat

Jam : 08.00 WIB

lagi, tetapi badannya masih lemas

(Dinas Pagi)

dan gelisah

Nama &
Paraf
Fatmi Holyda

O : 1. Pemeriksaan Umum
- K/U

: Lemah

- Kesadaran

:Composmentis

- Nadi: 90 x/m, Pols: 20 x/m, T: 36,5, BB:

19 Kg
Pemeriksaan HB: 10 gr%
A : An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan
thalasemia
P :
Jam 08.45 wib

1. Mengobservasi keadaan pasien

2. Memberikan therapy periprop 3x1,

Jam 09.00 wib

asam folat 1x1 dan vitamin E 2x1

3. Keluarga pasien minta pulang
4. Melepas infuse asien, intervensi

Jam 10.00 wib

dilanjutkan sampai pasien sehat

Jam 12.00 wib

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal & Jam
10 April 2015
Jam : 08.00 WIB
(Dinas Pagi)

No. RM : 674823
Nama Pasien: An. Z
Nama Pengkaji : Fatmi Holyda

Catatan Perkembangan (SOAP)

S : Ibu mengatakan anaknya tidak pucat, lemas dan
gelisah lagi
O : 1. Pemeriksaan Umum
- K/U

: Baik

- Kesadaran

:Composmentis

- Nadi: 100 x/m, Pols: 20 x/m, T: 36,5, BB: 19 Kg,

Nama &
Paraf
Fatmi
Holyda

pemeriksaan darah HB 11 gr%

A : An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan thalasemia,
intervensi tercapai
P :
Jam 08.45 wib
Jam 09.00 wib

Jam 09.10 wib

1. Mengobservasi keadaan pasien

2. Memberitahu ibu untuk control ulang bulan
depan
3. Memberikan therapy periprop 3x1, asam
folat 1x1 dan vitamin E 2x1
4. Jam 09.15 wib, Menganjurkan keluarga
pasien untuk memberikan makanan gizi
seimbang
5. Jam 09.30 wib, Menjelaskan pada ibu dan
keluarga bahwa anaknya tidak boleh terlalu
lemas

B. PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis membahas perbedaan yang ada antara penatalaksanaan kasus
dengan konsep teori yang telah diuraikan pada Bab II. Karena penulis menggunakan manajemen
kebidanan SOAP, maka pembahasan akan diuraikan langkah demi langkah sebagai berikut:
1. S (Subjektif)
Pendokumentasian manajemen kebidanan, langkah pertama adalah pengkajian data,
terutama data yang diperoleh dari anamnesis (Sudarti, 2010).
Menurut Mansjoer (2007) anak dengan thalasemia menunjukkan gejala klinis pucat,
lemah, gangguan pertumbuhan dan perkembangan, penurunan nafsu makan, dan
pembesaran organ (hati, limpa, jantung). Pada kasus An. Z umur 5 tahun 2 bulan anak
terlihat pucat, lemah dan gelisah.
Jadi antara praktik dan teori sesuai, pada praktek ditemukan anak tampak pucat,
lemah dan gelisah.

2. O (Objektif)
Merupakan data yang didapat dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian (Sudarti, 2010). Data objektif menggambarkan dokumentasi hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan uji diagnostic lain yang dirumuskan dalam
data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah kedua SOAP. Pada kasus An.Z dengan
thalasemia umur 5 tahun 2 bulan anak terlihat pucat, lemah dan gelisah, pada pemeriksaan
abdomen terdapat pembesaran kelenjar limfa dan hati dan pemeriksaan darah HB 6,7 gr%.
Jadi antara teori dan praktek sesuai, pada praktek ditemukan pembesaran kelenjarr
limfa dan hati, penurunan kadar HB yaitu 6,7 gr%.
.
3. A (Assessment)
Assessment

menggambarkan

dokumentasi

hasil

analisis

dan

interpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif (Sudarti, 2010).

Pada kasus ini, penulis mendapatkan diagnose kebidanan seorang anak umur 5 tahun
2 bulan dengan thalasemia. Dalam langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara
teori dan praktek.
4. P (Penatalaksanaan)
Penatalaksanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.
Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data ( Sudarti, 2010).
Penatalaksanaan anak dengan thalasemia adalah kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan
tranfusi darah secara rutin. Pada kasus An. Z setelah dilakukan pemantauan selama 3 hari,
diperoleh hasil anak sudah tidak pucat, lemas dan gelisah lagi, pemeriksaan darah HB 11 gr
%
Jadi pada penanganan kasus An. Z telah sesuai dengan yang diharapkan dan tidak
terdapat kesenjangan antara teori dan praktik di lapangan.

BAB V
PENUTUP

Dalam bab terakhir penyusunan karya tulis ilmiah yang berjudul Asuhan
Kebidanan Pada Anak dengan Thalasemia Di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu ini
penulis dapat membuat kesimpulan dan saran sebagai berikut:

A. Kesimpulan
Asuhan kebidanan pada anak dengan thalasemia dapat diterapkan melalui
pendekatan manajemen kebidanan menurut SOAP diantaranya sebagai berikut :
1. Dalam melakukan pengkajian terhadap An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan
thalasemia, anak terlihat pucat, lemah dan gelisah. Setelah dilakukan
pemantauan selama 3 hari dan diberikan transfuse darah, diperoleh hasil anak
sudah tidak pucat lagi dan sudah aktif kembali.
2. Objektif diperoleh dari pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Hasil pemeriksaan yang diperoleh adalah anak
terlihat pucat, lemah dan gelisah, pada pemeriksaan abdomen terdapat
pembesaran kelenjar limfa dan hati dan pemeriksaan darah HB 6,7 gr%.
Setelah dilakukan pemantauan selama 3 hari, diperoleh hasil anak sudah tidak
pucat, lemas dan gelisah lagi, hasil pemeriksaan darah HB 11 gr%
3. Dilakukan dengan pengumpulan data secara teliti dan akurat sehingga
didapatkan diagnose kebidanan An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan

thalasemia. Setelah dilakukan asuhan selama 3 hari didapatkan diagnosa

kebidanan An. Z umur 5 tahun 2 bulan dengan keadaan umum anak baik,
intervensi dihentikan.
4. Pelaksanaan asuhan yang diberikan pada anak dengan thalasemia sesuai
dengan rencana yang telah di buat yaitu melakukan pemeriksaan HB dan
melakukan transfuse darah. Setelah diberikan asuhan selama 3 hari, keadaan
umum anak membaik.
B. Saran
Dari adanya kesimpulan tersebut diatas maka penulis dapat memberikan
saran sebagai berikut:
1. Bagi Keluarga Pasien
Keluarga disarankan untuk segera datang ketenaga kesehatan jika terjadi
keluhan yang sama.
2. Bagi Bidan
Diharapkan dalam pelaksanaan asuhan kebidanan pada anak dengan
thalasemia hendaknya tetap mempertahankan standar pelayanan kebidanan
3. Bagi institusi
a. RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
Untuk RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu diharapkan untuk lebih
meningkatkan pelayanan dengan pendekatan menejemen kebidanan secara

komperhensif, sehingga pasien dan keluarga merasa senang dan nyaman

terhadap pelayanan yang diberikan.
b. Pendidikan
Diharapkan mahasiswa dapat memberikan dan melaksanakan asuhan
kebidanan pada anak dengan thalasemia sesuai dengan teori karena teori
mendasari setiap praktek, sehingga antara teori dan praktek tidak ada
kesenjangan serta dapat dijadikan bahan referensi.

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK DENGAN THALASEMIA

DI RUANGAN EDELWEIS RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU
TAHUN 2015

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun Oleh:

FATMI HOLYDA
B.2012122

POLITEKNIK KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

JURUSAN KEBIDANAN
BENGKULU
2015

FORMAT PENGKAJIAN SOAP

Asuhan Kebidanan Pada An. dengan Thalasemia
Di ruang anak RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

Tempat

Oleh

Nama Anak

: An

Usia

Jenis Kelamin

bulan

Nama ibu / Ayah

: Ny

: Tn

Umur

Agama

Suku/bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan anaknya tampak lemas, pucat dan gelisah.
OBJEKTIF

KU

Kesadaran

TTV

:
0

RR

X / menit

x/menit

BB

kg

PB

cm

Pemeriksaan Fisik:
Kepala

Muka

Mata

Hidung

: Rambut

Fraktur

Benjolan

:.

: Keadaan

Sianosis

: Bentuk

Keadaan

: Bentuk
Kelainan

Telinga

: Bentuk

Mulut

:
:
:

Kelainan

: Keadaan

Warna

Leher

Dada

: Suara nafas :

Abdomen

: Benjolan

Ekstremitas atas dan bawah : Tonus otot

Pemeriksaan Penunjang
HB
Leukosit

gr%
:

ANALISA
An . usia .. bulan dengan Thalasemia
PENATALAKSANAAN
1. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/ membran mukosa,
dasar kuku.
2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi (kontra indikasi pada pasien
dengan hipotensi).
3. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.
4. Kaji respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori,
bingung.
5. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan, dan tubuh hangat
sesuai indikasi.
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium, Hb, Hmt, AGD, dll.
7. Kolaborasi dalam pemberian transfusi.
8. Awasi ketat untuk terjadinya komplikasi transfusi.