Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

NS DENGAN
STATUS ASMATIKUS DI UGD RSUD BADUNG MANGUSADA
PADA TANGGAL 29 NOVEMBER 2016
Identitas Pasien
Nama

: Ny. NS

No RM

: 052949

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 29 November 2016

Jam Kedatangan

: 08.00 Wita

Jam Pengkajian

: 08.10 Wita

Alasan Masuk

: Pasien rujukan dari Puskesma I Mengwi, datang dengan


keluhan sesak nafas sejak seminggu yang lalu dan memberat
sejak semalam, di puskesmas pasien mengalami penurunan
kesadarann sempat tidak ada nadi, dan diberikan adrenalin
0,3cc.

Initial Survey
A (alertness)

:+

V (verbal)

:+

P (pain)

: + (Nyeri ulu hati seperti ditusuk tusuk skala 4 dari 10)

U (unrespons)

:-

Survey Primer dan Resusitasi


A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
: Somnolen
Pernafasan
: Pernafasan cuping hidup (+), SPO2 = 59 %
Upaya Bernafas
:+
Benda asing di jalan Nafas : Secret (+)
Bunyi Nafas
: Wheezing
Hembusan Nafas
:+
2. Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
: Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (-), Wheezing (+)
Frekwensi Pernafasan
: Respirasi 34x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : +
Kelainan Dingding Thoraks : simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas
: Whezing
Hembusan Nafas
:+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: Somnolen
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis
: Teraba
Akral Perifer
: Hangat
Kapilari Refill
: <2 detik
Pulse
: 118x/menit
Blood Preasure
: 200/120 mmHg
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E3 V5 M6 ( 14 )
Reflex Fisiologis
:+
Reflex Patologis
:Kekuatan Otot
: 444 444
444 444
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan

a. RKD

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah memiliki riwayat asma sejak
+10 tahun yang lalu.
b. RKS
:
Keluarga pasien mengatakan bahwa sekarang asma yang dideritanya sering
kambuh jika terdapat debu dalam jumlah banyak atau pasien mengalami
kelelahan.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat asma.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)


a. Kepala
Kulit Kepala
: Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata
: Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera non ikterik,
Konjungtiva non anemis,pupil isokor tidak ada nyeri
tekan.
Telinga
: Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat
Bantu pendengaran.
Hidung
: Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-),
mukosa hidung lembab , fungsi penciuman baik.
Mulut dan Gigi
: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),bibir kering.
Wajah
: Bulat.
b. Leher
jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

d.

e.
f.
g.
h.
i.

Perkusi
Auskultasi
- Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Perineum dan Rektum
Genetalia
Ekstermitas
Status Sirkulasi
Keadaan Injury
Neurologis
Fungsi Sensorik
Fungsi Motorik

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena

: Menggunakan otot bantu pernapasan


: Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dingding dada (+)
: Sonor
: Terdengar Wheezing
: Gerak jantung normal
: Ictus cordis teraba
: Redup
: S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
: Datar pada empat kuadran
: Ada nyeri tekan
: Redup
: Bising usus (6x/menit)
: Simetris
: Tidak ada nyeri tekan
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
: Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
: Teraba nadi brakialis, tidak ada perubahan warna kulit.
: Tidak ada trauma
: Normal
: Normal

4. Hasil Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium.
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
6. Terapi Dokter

a. IFVDL RL 12 Tpm
b. Nebulizer ventolin + flexotide 1 ampul selama 10 menit
c. Kolaborasi pemberian O2 (sungkup) 15 liter

d.
e.
f.
g.

Methyprednisolone 125mg rute IV


Pantoprazole 1 vial rute IV
Ondansentron 1 vial rute IV
Injeksi Furosemide 2 ampul

ANALISIS DATA
Data Fokus
Data Subyektif :
Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami sesak
nafas disertai batuk berdahak

Analisis
Faktor pencetus serangan
asma
Edema mukosa dan dinding
bronkhus

sejak seminggu yang lalu dan


memberat sejak semalam
Data Obyektif :

Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
produksi mukus berlebih
ditandai dengan secret

Peningkatan usaha dan


frekuensi pernapasan

berlebih, batuk tidak efektif,


gelisah, dan orthopneu.

Penggunaan otot bantu napas

Adanya suara nafas


tambahan (wheezing),
dengan respirasi 34x/menit,

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

adanya pernafasan cuping


hidung, SPO2 = 59%
Data Subjektif :
Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami sesak
nafas sejak seminggu yang

Faktor pencetus serangan


asma
Edema mukosa dan dinding
bronkhus

lalu dan memberat sejak


semalam
Data Objektif :

Ketidakefektifan pola napas


berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan adanya
takipneu, retraksi otot
pernafasan, dan penurunan

Peningkatan usaha dan


frekuensi pernapasan

SpO2

Penggunaan otot bantu napas

Adanya pernafasan cuping


hidung, respirasi 34x/menit,
SpO2 59%, adanya retraksi

Ketidakefektifan pola napas


napas

otot pernafasan.
Data Subyektif :

Faktor bawaan

Nyeri akut berhubungan

P:

Sistem imunologis

Keluarga pasien mengatakan


bahwa pasien mengeluh nyeri
ketika asmanya kambuh.

dengan agen cedera biologis


ditandai dengan melaporkan

IgE menyerang sel-sel mast,


maka terjadi reaksi antigenantibody

Q:

intensitas nyeri menggunakan


skala nyeri, melindungi area
nyeri, dan gelisah.

keluarga pasien mengatakan


nyerinya seperti ditusuktusuk.

Terjadi proses pelepasan


produk-produk sel mast
Mempengaruhi otot polos
dan kelenjar jalan nafas

R:
Pasien mengatakan nyerinya
terjadi pada ulu hati.
S:

Bronkospasme
Kontraksi otot dada

Pasien mengatakan skala


nyerinya 4 dari 0-10

Nyeri Akut

T:
Pasien mengatakan nyeri saat
bernafas.
Data Obyektif :
Pasien memegang bagian
tubuh yang nyeri, pasien
nampak gelisah, Pasien
nampak meringis,
Bood Preasure :
200/120mmHg
Pulse : 118x/menit
Respiration : 34x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan dengan
produksi mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk tidak efektif, gelisah,
dan orthopneu.

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan adanya


takipneu, retraksi otot pernafasan, dan penurunan SpO2
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan
intensitas nyeri menggunakan skala nyeri, melindungi area nyeri, dan gelisah.
PERENCANAAN
N0. Dx
1

Tujuan
Intervensi
Respiratory
status: Airway Management
Airway patency
1. Posisikan
pasien
untuk
Respiratory status:
memaksimalkan
ventilasi
Ventilation
Setelah diberikan asuhan
(semifowler)
keperawatan
selama 2. Lakukan fisioterapi dada jika
1x3jam
masalah
perlu
ketidakefektifan bersihan
3. Auskultasi suara nafas, catat
jalan napas klien dapat
teratasi dengan kriteria
adanya suara tambahan
hasil :
4. Menganjurkan klien untuk

mengefektifkan aliran
oksigen ke dalam tubuh.
2.
Untuk
3.

mengeluarkan sekret.
Untuk
menentukan tindakan
selanjutnya

batuk efektif
4.
5. Monitor respirasi dan status

1. Mampu
mengeluarkan secret
2. Kedalaman inspirasi
dalam batas normal
3. Irama
pernapasan
dalam batas normal
4. Tidak ada dispneu
ketika istirahat
5. Tidak ada dispneu
ketika

Rasional
Airway Management
1.
Untuk

selesai

beraktivitas
6. Tidak memakai otot
bantu napas
7. Klien tidak batuk
8. Saturasi
oksigen

O2
6. Kolaborasi pemberian terapi
nebulizer
7. Kolaborasi pemberian terapi

keluar dengan lebih cepat.


5.
Agar tidak
timbul resiko yang lebih
tinggi
6.

oksigen
Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan napas yang
paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor keefektifitasan aliran
oksigen
4. Pertahankan posisi pasien

Agar sekret

Untuk
mempercepat proses

7.

penyembuhan
Agar pasien
lebih tenang dan respirasi
normal.

Oxygen Therapy
1. Agar O2 dapat

masuk

secara efektif
2. Untuk
memperlancar

dalam batas normal

kinerja alat oksigenasi


3. Agar aliran O2 tetap masuk

(95-100%).

ke tubuh pasien
4. Agar masuk nya O2 lebih
efektif
2

Respiratory Status

Airway Management

Airway Management

Respiratory Status :
Ventilation
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
x
masalah
ketidakefektifan
pola
napas klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Jalan napas paten
2. Kedalaman inspirasi
dalam batas normal
3. Irama
pernapasan

1.

mengefektifkan aliran

2.

thrust bila perlu


Posisikan
pasien

oksigen ke dalam tubuh.


Untuk

3.

memaksimalkan ventilasi
mengeluarkan sekret.
Identifikasi pasien perlunya 3.
Untuk

4.
5.

ketika istirahat
5. Tidak ada dispneu

7.

beraktivitas
6. Tidak memakai otot
bantu napas
7. Saturasi
oksigen
dalam batas normal
(95-100%)

untuk 2.

pemasangan alat jalan napas

6.

selesai

Untuk

teknik chin lift atau jaw

dalam batas normal


4. Tidak ada dispneu

ketika

Buka jalan napas, gunakan 1.

8.
9.

menentukan tindakan

buatan
selanjutnya
Pasang mayo bila perlu
4.
Agar
Lakukan fisioterapi dada jika
sekret keluar dengan lebih
perlu
cepat.
Keluarkan sekret dengan
5.
Agar
batuk atau suction
tidak timbul resiko yang
Auskultasi suara napas, catat
lebih tinggi
adanya suara tambahan
6.
Untuk
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
mempercepat proses

perlu
10. Berikan

penyembuhan
pelembab

udara 7.

kassa basah NaCl lembab


11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

Agar
pasien lebih tenang dan
respirasi normal

8.

Untuk

keseimbangan
mengeluarkan sekret
12. Monitor respirasi dan status 9.
Untuk
O2

memaksimalkan pola

Oxygen Therapy
napas pasien
1.
Agar udara yang masuk
1. Bersihkan mulut, hidung, dan
tidak kering
secret trakea
2. Pertahankan jalan napas yang 2. Agar cairan yang masuk
optimal
paten
3. Untuk memantau status
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor keefektifitasan aliran
respirasi pasien dan SpO2
oksigen
Oxygen Therapy
5. Pertahankan posisi pasien
U
6. Observasi adanya tanda-tanda 1.
ntuk mengoptimalkan

hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

jalan napas pasien


2.

A
gar jalan napas berfungsi
maksimal

3.

U
ntuk menunjang respirasi
pasien

4.

A
gar aliran oksigen efektif

5.

A
gar jalan napas tetap
optimal

6.

U
ntuk mencegah terjadinya
hipoventilasi

7.

M
encegah pasien merasa

Pain Level
Pain Management
Pain Control
1. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan asuhan
secara
komprehensif
keperawatan selama 1x3
jam masalah nyeri akut
termasuk
lokasi,
klien
dapat
teratasi
karakteristik,
durasi,
dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, dan faktor
1. Melaporkan nyeri
presipitasi.
2. Klien tidak tampak
2. Observasi reaksi verbal dan
memegang area yang
non
verbal
dari
nyeri
ketidaknyamanan
3. Tidak
3. Gunakan teknik komunikasi
mengekpresikan
terapeutik untuk mengetahui
wajah meringis
pengalaman nyeri pasien
4. Tidak gelisah
4. Kurangi faktor presipitasi
5. Melaporkan
nyeri
nyeri
dapat terkontrol
5. Berikan analgetik untuk
6. Menjelaskan factor
mengurangi nyeri
penyebab nyeri
6. Evaluasi kefektifan kontrol
7. Respirasi dalam batas
nyeri
normal
8. Nadi dalam batas Analgesic Administration
1. Kolaborasi pemberian obat
normal
9. Tekanan darah dalam
analgesic dengan dokter
2. Tentukan
lokasi,
batas normal
karakteristik, kualitas, dan

gelisah.
Pain Management
1. Agar

mengetahui

karakteristik nyeri
2. Agar mengetahui kondisi
3.
4.
5.
6.

klien
Memudahkan interasi
Agar nyeri berkurang
Agar nyeri bisa teratasi
Untuk
mengetahui
perkembangan
kesembuhan pasien

Analgesic Administration
1. Agar
sesuai
dengan
prosedur serta 6 benar.
2. Agar kita mengetahui
skala nyeri yang dirasakan
pasien.
3. Untuk mengetahui riwayat
alergi pasien.
4. Untuk
mengetahui
keadaan umum pasien.
5. Untuk mengetahui obat
dapat bekerja secara baik
atau tidak.

derajat
3.
4.

sebelum

pemberian obat
Cek riwayat alergi
Monitor vital sign sebelum
dan

5.

nyeri

sesudah

pemberian

analgesik pertama kali


Evaluasi
afektivitas
analgesik, tanda dan gejala.

PELAKSANAAN
No
1

Tgl/ Jam
Selasa, 29

Implementasi
1. Melakukan

Respon
S:-

November 2016

pemasangan OPA
2. Melakukan Begging
3. Melakukan

O:

Pukul 08.00
Wita

pemasangan

monitor

pada pasien.
4. Mengkolaborasikan
pemberian
oksigen
5. Memonitor

Airway pasien terkontrol,


nafas (+), nadi (+), O2
terpasang 15liter/menit,
TD: 200/120mmHg, RR:

terapi 34x/menit, N: 118x/menit,


S:36,50C, SpO2 : 94%,
respirasi

infuse terpasang di tangan


dan status O2 pasien
kanan, pasien tampak
6. Mempertahankan posisi
mulai sadar kembali,
pasien
7. Memonitor vital sign pasien tampak masih
pasien
8. Mengkolaboratif

lemas.

pemberian obat injeksi


Methylprednisolone
125mg (Iv) dan Infus
RL 12tpm
2

Pukul 08.30

1. Mengkolaborasikan

S:

Wita

pemberian nebulizer
Pasien mengatakan
2. Memonitor keefektifan
nyaman dengan
aliran oksigen
pemberian oksigen serta
masih merasa sesak.
O:

Paraf

Pemberian O2
Menggunakan sungkup
sebanyak 15 Liter /mnt
Pemberian Nebulizer 1
amp Ventolin dan
3

Pukul 09.00
Wita

Flixotide 10 menit.
1. Melakukan pengkajian S:
nyeri
komperhensif
2. Mengobservasi

secara Pasien mengatakan nyeri


pada ulu hati, pasien
reaksi

verbal dan non verbal


dari ketidaknyamanan
3. Mengkolaborasikan
pemberian

injeksi

Furosemide 2amp (IV)

mengatakan nyeri yang


dirasakan seperti ditusuktusuk, nyerinya datang
pada saat asmanya
kambuh serta mengalami
kesulitan untuk bernafas.
O:
Pasien nampak meringis,
pasien nampak memegang
daerah yang dirasakan
nyeri yaiut di ulu hati,
skala nyeri 4 dari 0-10.

Pukul 09.10

1. Memposisikan

Obat masuk ( +)
pasien S:

untuk memaksimalkan Pasien mengatakan


ventilasi (semifowler)
merasa lebih nyaman
2. Mengobservasi
suara
dengan posisi yang telah
nafas, dan mencatat
diberikan.
adanya suara tambahan
O:
3. Mengobservasi TTV px
Airway pasien terkontrol,
SpO2 pasien meningkat
menjadi 94%
Pasien kooperatif, adanya
suara nafas tambahan
(wheezing) dengan

adanya pernafasan cuping


hidung serta adanya
retraksi otot dada.
Respirasi : 28x/menit
TD: 130/90 mmHg
S : 36,5 OC
5

Pukul 09.30

1. Delegatif

Wita

obat
2. Mengecek

N : 92x/menit
pemberian S:
Pasien mengatakan mau
riwayat

alergi pasien.

mendapatkan terapi obat


dari perawat.
O:
Pasien kooperatif
Terapi obat yang
diberikan yaitu,
a. Pantoprazole 1 vial
rute IV
b. Ondansentrone 1 vial
rute IV
Pasien tidak memiliki

riwayat alergi.
fisioterapi S:

Pukul 09.50

1. Melakukan

Wita

dada
2. Menganjurkan

Pasien mengatakan dahak


pasien

mau keluar sedikit, masih


untuk batuk efektif
merasa sesak serta merasa
3. Mengajarkan
pasien
ada dahak ditenggorokan.
untuk mengontrol nyeri
O:
dengan teknik non
Pasien kooperatif dan mau
farmakologi.
melakukan apa yang
dianjurkan perawat.
Terdapat secret yang
keluar tetapi hanya
6

Pukul 10.00
wita

1. Memonitor vital sign


2. Mengevaluasi

sedikit.
S:
Pasien mengatakan sesak

afektivitas

analgesik, berkurang, dahak masih

tanda dan gejala.


sedikit keluar serta nyeri
3. Memonitor
respirasi
nya sudahberkurang.
serta saturasi oksigen
O:
pasien.
TD: 130/90 mmHg
4. Mengevaluasi
S : 36,4 OC
keefektifan
kontrol
N : 90x/menit
nyeri
RR: 26x/menit
SPO2 : 100%
Skala nyeri 2 dari 0-10
Pasien sudah tidak
nampak meringis
kesakitan
Pasien terlihat lebih
7

Pukul 11.00
Wita

tenang
1. Mempersiapkan pasien S:
pulang

Pasien mengatakan sudah


merasa lebih baik dan bisa
pulang kerumah, hanya
batuk masih serta dahak
sedikit keluar.
O:
Tidak ada pernafasan
cuping hidung. Tidak ada
retraksi oto dada.
Dilakukan discharge
planning untuk pasien
pulang (HE pasien). Serta
pemberian resep obat oral
yaitu :
1. Methylprednisolone
3x4mg
2. Salbutamol 3x4mg
3. Dexametason

3x0,5mg
EVALUASI
No

Tgl/Jam

Dx.
1 Selasa, 29

Catatan Perkembangan

Paraf

S:

November

Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, batuk masih

2016

serta dahak yang keluar hanya sedikit.

Pukul 11.00

O:

Wita

Tidak adanya retraksi otot dada, tidak adanya pernafasan


cuping hidung, respirasi 22x/menit dengan saturasi
100%, Secret yang keluar hanya sedikit.
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Pasien pulang, Lanjutkan intervensi dengan HE yaitu:
1. Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani
pemeriksaan,

mendeteksi

substansi

yang

mencetuskan terjadinya serangan.


2. Menghindari agen penyebab serangan antara lain
bantal, kasur (kapas), pakaian jenis tertentu, hewan
peliharaan, kuda, sabun, makanan tertentu, jamur
dan serbuk sari.
3. Hidrasi adekuat harus dipertahankan untuk menjaga

Pukul 11.00

sekresi agar tidak mengental.


4. Serta dengan resep obat :
a. Methylprednisolone 3x4mg
b. Salbutamol 3x4mg
c. Dexametason 3x0,5mg
5. Kontrol ke poli sesuai dengan anjuran dokter.
S:

wita

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang, pasien


mengatakan masih lemas
O:
Pasien tampak tenang, tidak tampak pernafasan cuping
hidung, tidak terjadi takipneu, tidak tampak retraksi otot
pernafasan, RR : 26x/menit, N : 90x/menit, TD :

130/90mmHg, S : 36,50C
A:
Tujuan Tercapai sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi, monitoring TTV pasien, monitoring
2

Pukul 11.00

spO2 pasien.
S:

Wita

Pasien mengatakan nyeri berkurang.


O:
Pasien nampak tenang, pasien sudah tidak terlihat
meringis kesakitan dan memegang daerah yang nyeri
yaitu ulu hati. Skala nyeri 2 dari 0-10.
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien, pasien pulang dengan
diberikan health education penyebab nyeri ulu hatinya
adalah asma yang diderita pasien.

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG


Pasien pulang pada pukul 23.00 wita pada tanggal 24 November 2015. Dengan diberikan
Health Education yaitu :
1. Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani pemeriksaan, mendeteksi substansi
yang mencetuskan terjadinya serangan.
2. Menghindari agen penyebab serangan antara lain bantal, kasur (kapas), pakaian jenis
tertentu, hewan peliharaan, kuda, sabun, makanan tertentu, jamur dan serbuk sari.
3. Menganjurkan pasien untuk segera melaporkan tanda-tanda dan gejala yang
menyulitkan seperti bangun saat malam hari dengan serangan akut atau mengalami
infeksi pernafasan.
4. Hidrasi adekuat harus dipertahankan untuk menjaga sekresi agar tidak mengental.
5. Menggunakan obat-obat sesuai dengan resep yang telah diberikan yaitu :
1. Methylprednisolone 3x4mg
2. Salbutamol 3x4mg
3. Dexametason 3x0,5mg
6. Kontrol ke poli sesuai dengan anjuran dokter.