Anda di halaman 1dari 15

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA :

Yogyakarta, 22 Oktober 2016


Hal

: Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2016

Lamp : Satu bundel Permohonan


Yth, Bapak Walikota Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)
c/q Sekretariat Tim Seleksi Beasiswa
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kota Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No. Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.1237

Biodata Orang Tua :


Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Nurmansyah Rianto
: Bantul, 21 Juni 1977
: Petani
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Keyla Nurdianti
: Bandung, 12 Agustus 1978
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta

Bersamaan dengan ini, saya mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota untuk
memberikan bantuan kepada saya berupa Beasiswa Pendidikan Pemerintah Daerah Istimewa
Yogyakarta (DIY). Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir


Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) atau Daftar Prestasi Akademi Mahasiswa yang telah
dilegalisir
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan dari Perguruan Tinggi atau pihak
manapun
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening Mahasiswa
8. Fotokopi Buku Rekening Bank
9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
10. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
11. Fotokopi dokumen Akte Kelahiran
12. Fotokopi Surat Keterangan domisili dari RT/RW setempat yang telah diketahui oleh
Kepala Desa.
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya

permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE GUBERNUR 1 :


Yogyakarta, 22 Oktober 2016
Hal

: Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2016

Lamp : Satu bundel Permohonan


Yth, Bapak Gubernur Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)
Cq. Biro Adm. Kesejahteraan Rakyat
di Yogyakarta
Dengan hormat,
Teriring salam dan doa saya ucapkan semoga Bapak dan Staff karyawan dalam keadaan
sehat wal afiat dan sukses hendaknya dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Berdasarkan
program pemerintah daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) tentang pemberian
bantuan Beasiswa kepada Mahasiswa Program Strata (S1) yang berasal dari Yogyakarta Tahun
Anggaran 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.1237

Dengan ini saya mengajukan permohonan dan bantuan pendidikan kepada Bapak
Gubernur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pas Photo 3 x 4, 4 lembar


Surat Permohonan Bantuan Beasiswa
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas
Fotocopy Kartu Penduduk (KTP)
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)
Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun

9. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kades


Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya
permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE GUBERNUR 2 :


Yogyakarta, 22 Oktober 2016
Hal

: Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2016

Lamp : Satu bundel Permohonan


Yth, Bapak Gubernur Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)
Cq. Biro Adm. Kesejahteraan Rakyat
di Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.1237

Bersamaan dengan surat ini, saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) agar dapat mempertimbangkan saya sebagai salah
seorang calon penerima beasiswa dari instansi Bapak dengan tujuan untuk meringankan biaya
pendidikan saya diperguruan tinggi.
Adapun sebagai bahan pertimbangan untuk Bapak, turut saya lampirkan beberapa
persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan
2. Formulir LPSDM;
3. Foto Copy KTM (Kartu Tanda Mahsiswa);
4. Foto Copy KTP;
5. Foto Copy KK;
6. Surat Aktif Kuliah;
7. Transkrip Nilai Terakhir Legalisir;
8. Foto Copy Slip SPP Terakhir Legalisir;
9. Foto Copy buku rekening Bank Mandiri
10. Photo berwarna ukuran 34 cm, 2 lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan dapat terkabul, atas
pertimbangan dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE KEPALA SEKOLAH


Yogyakarta, 22 Oktober 2016
Hal

: Permohonan Beasiswa

Lampiran : 5 Lembar
Yth,
Kepala Sekolah SMA 1 Setia Budi Yogyakarta
Di - Yogyakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Kelas
Alamat
No. HP

: Anisa Keyla Putri


: Yogyakarta, 21 Juni 2002
:X
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: 0853.6754.8973

Bersama dengan surat ini, saya bermaksud mengajukan permohonan Beasiswa pendidikan
tahap ke I pada bulan Januari hingga dengan Juli 2016. Adapun sebagai pertimbangan dari
Bapak, berikut ini saya lampirkan kelengkapan berkas yaitu :
1. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Lembaga atau Instansi lain
dari sekolah;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
3. Surat keterangan tidak pernah melakukan pelanggaran tata tertib akademis dari sekolah
4. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Instansi berwenang;
5. Struk Keterangan Penghasilan dari tempat orang tua bekerja
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon,

( Anisa Keyla Putri )


NIS. 2476.1444.2016

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA


KE PEMERINTAH DAERAH :
Yogyakarta, 21 Oktober 2016
Hal

: permohonan bantuan Beasiswa

Lampiran : 11 Lembar
Yth,
Bapak Bupati Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)
c/q Tim seleksi penerimaan Bantuan Beasiswa
Sekretaris Daerah Istimewa Yogyakarta
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 71
Di
Yogyakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan surat edaran Bupati Sleman nomor: 301/KSR/II/2016/076 tentang
penerimaan beasiswa program studi D3, S1, S2 dan S3 yang berasal dari Kabupaten Bengkalis
tahun anggaran 2016, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp
Nama Orang tua (Ayah)
Nama Orang tua (Ibu)
Pekerjaan Orang tua (Ayah)
Alamat

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel.
Kenanga Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada Yogyakarta
: FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.123
: Candra Suprapto
: Keyla Amara Andini
: Pedagang Kue
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel.
Kenanga Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat menerima bantuan
beasiswa pada tahun anggaran 2016. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya
lampirkan :
1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa (KTM).
2. Fotocopy kartu keluarga (KK).
3. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) Mahasiswa dan Orang tua .
4. Surat Pernyataan tidak berstatus Pegawai Negeri yang diketahui oleh Camat.
5. Fotocopy kartu hasil studi (KHS) dari semester pertama sampai dengan semester
akhir yang telah diikuti yang dilegalisir oleh Pimpinan Universitas / Fakultas.
6. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari Lembaga atau
pihak manapun dari perguruan tinggi.
7. Surat pernyataan kepemilikan Rekening Mahasiswa/i yang ditanda tangani dan
diberi materai 6 ribu.
8. Fotocopy Buku rekening Bank halaman depan yang menunjukkan identitas
pemilik.
9. Surat pernyataan tidak menuntut Hasil seleksi yang diberi materai 6 ribu.
10. Surat aktif kuliah dari Perguruan Tinggi mahasiswa/i yang bersangkutan.
11. Surat berkelakuan baik dari Perguruan Tinggi mahasiswa/i yang bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan kondisi yang sebenarnya. Dan besar
harapan saya agar permohonan ini dapat Bapak kabulkan. Atas perhatian Bapak
saya mengucapkan Terima Kasih.

Pemohon,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA


KE PERUSAHAAN:
Yogyakarta, 24 Oktober 2016
Lampiran

: Sembilan (9) Lembar

Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa

Yth,
Pimpinan PT Sakti Mandraguna
Jln. Jendral Sudirman No. 43 Yogyakarta
di Kota Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: Anisa Keyla Putri

NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.1237

Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

Bersamaan dengan ini, saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa pendidikan


semester IV pada Bulan Januari 2016 sampai dengan Bulan Juli 2016. Adapun tujuan saya
mengajukan permohonan bantuan ini adalah untuk menunjang biaya perkuliahan yang sedang
saya jalani saat ini, Hal ini dilatar belakangi oleh kondisi ekonomi saya yang termasuk dalam
golongan tidak mampu.Namun keinginan saya menyalesaikan pendidikan sangat besar.Oleh
karena itu, saya mengharapkan bantuan dari Bapak.Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut
saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pas Photo 3 x 4, 4 lembar


Surat Permohonan Bantuan Beasiswa
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas
Fotocopy Kartu Penduduk (KTP)
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)


8. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun
9. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kades
Demikan surat permohonan ini saya ajukan.Besar harapan saya agar Bapak dapat
mempertimbangkan permohonan saya ini.Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA


KE REKTOR UNIVERSITAS 1:
Yogyakarta, 26 Oktober 2016
Yth.
Bapak Rektor Universitas Gajah Mada
Kota Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada Yogyakarta
:FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.123

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud hendak mengajukan permohonan kepada
Bapak Rektor Universitas Gajah Mada agar saya dapat diusulkan sebagai penerima Beasiswa
DIPA ditahun 2016 ini.
Untuk itu sebagai bahan pertimbangan, bersamaan dengan surat ini juga saya lampirkan
beberapa berkas persyaratan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)


Surat Keterangan Aktif kuliah dari Universitas Gajah Mada
Foto copy pembayaran listrik pada bulan September 2016
Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKCK) dari Polres
Foto copy Transkip Nilai Index Prestasi Komulatif yang telah dilegalisir
Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan dari Perguruan Tinggi atau pihak
manapun
7. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua yang disahkan oleh kepala desa
8. Foto copy Rekening Tabungan Bank Mandiri
9. Surat Pernyataan kebenaran dokumen

Rencananya bantuan beasiswa tersebut akan saya pergunakan sebagai tambahan biaya
dalam menyelesaikan studi saya di Universitas Gajah Mada

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat. Besar harapan saya untuk bisa diusulkan
sebagai penerima beasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon,

Anisa Keyla Putri


NIM : 16.83275.2130

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA


KE REKTOR UNIVERSITAS 1I:
Yogyakarta, 26 Oktober 2016
Yth.
Bapak Rektor Universitas Gajah Mada
Kota Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga Kec.
Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada Yogyakarta
:FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.123

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud mengajukan permohonan Beasiswa


pendidikan kepada Bapak untuk Beasiswa program pendidikan FARMASI.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan beberapa bahan persyaratan
berupa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)


Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) (dibuktikan dengan KRS)
Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan September 2016
Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak Universitas lain atau dari pihak
manapun
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Pimpinan Fakultas dan pemerintah Desa
Foto copy Transkip nilai IPK.
Surat Keterangan Tidak Mampu dikeluarkan dari pemerintah Desa/Kecamatan
setempat
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua yang telah disahkan oleh pihak yang
berwenang
Foto copy buku rekening Tabungan.

Demikian surat permohonan ini saya dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kebersediaan Bapak untuk mengabulkan permohonan yang saya buat, disampaikan banyak
terima kasih.
Pemohon,

Anisa Keyla Putri


NIM : 16.83275.2130