Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a.

Data Pribadi
Nama lengkap

Tempat / tgl. lahir

Jenis kelamin

Kebangsaan

Alamat rumah

Laki-laki / Wanita *

Kode pos :
No. Telepon/E-mail

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

Alamat

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

:
PL

Skema sertifikasi

*) Coret yang tidak sesuai

Pencapaian
proses
pembelajaran

: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

CC

Sertifika
si

Lainnya:

Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul
: Pembesaran Ikan
No. Skema Sertifikasi
: SS.LSP-KP. BP.03
Keterangan
No.

Kode Unit

(standar

Judul Unit

khusus/Standar
internasional

KAN.PP04.003.

01
PRK.PL03.001.

Melakukan Pembesaran Ikan

SKKNI.

Membuat Pakan Buatan

01
KAN.PP04.005. Merencanakan Produksi Budidaya Ikan
01

Bagian 3 :

Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian

Pendi-dikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman
Hidup dan kode bukti *)

Melakukan
Pembesaran Ikan
Membuat Pakan
Buatan
Merencanakan Produksi
Budidaya Ikan

Rekomendasi :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor
Nama
No. Reg.

Kesesuaia
n bukti **)
(diisi oleh
asesor)

Asesmen
Lanjut ***)
(diisi oleh
asesor)

Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Tanda tangan/
Tanggal