Anda di halaman 1dari 2

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG


Jalan Jendral Ahmad Yani Km.2 Rangkasbitung 42317
Tlp.(0252) 201230. Fax : (0252) 202321

LEMBAR PERSETUJUAN KELUARGA BINAAN

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

: Ny. Suminah

Umur

: 25 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Nama Suami

: Tn. Junaedi

Alamat

: Kp. Kanaga Cikuya RT 14 RW 05 Desa Warunggunung Kec.


Warunggunung Kab.Lebak Prov. Banten

Telah memperoleh penjelasan tentang Gizi seimbang pada ibu hamil, Anemia pada
kehamilan dan Imunisasi Tetanus Toxoid sehubungan dilakukannya keluarga binaan
di rumah Tn. Sukiya / Ny. Arwiti oleh Mahasiswa Kebidanan yaitu Fitra Apriani.
Selanjutnya saya bersedia apabila dilakukan penyuluhan sesuai dengan prosedur yang
telah dilakukan.
Rangkasbitung, 13 Mei 2012

Mahasiswa

Yang Memberikan Pernyataan

Fitra Apriani

Ny. Suminah

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BANTEN


JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG
Jalan Jendral Ahmad Yani Km.2 Rangkasbitung 42317
Tlp.(0252) 201230. Fax : (0252) 202321

LEMBAR PERSETUJUAN KELUARGA BINAAN

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

: Ny. Suminah

Umur

: 25 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Nama Suami

: Tn. Junaedi

Alamat

: Kp. Kanaga Cikuya RT 14 RW 05 Desa Warunggunung Kec.


Warunggunung Kab.Lebak Prov. Banten

Telah memperoleh penjelasan tentang Gizi seimbang pada Balita, Tumbuh Kembang
Balita, dan Personal Hygiene sehubungan dilakukannya keluarga binaan di rumah Tn.
Sukiya / Ny. Arwiti oleh Mahasiswa Kebidanan yaitu Fitra Apriani.
Selanjutnya saya bersedia apabila dilakukan penyuluhan sesuai dengan prosedur yang
telah dilakukan.
Rangkasbitung, 13 Mei 2012

Mahasiswa

Yang Memberikan Pernyataan

Fitra Apriani

Ny. Suminah