Anda di halaman 1dari 2

03

/ PMKP

Pelanggan yang terhormat,


Kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga atas kepercayaan yang diberikan kepada kami. Adalah suatu kehormatan bagi kami dapat membantu anda.
Komitmen kami adalah senantiasa menjaga kualitas dan keamanan pelayanan untuk mewujudkan kepuasan pelanggan. Demi meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan,
kami dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan saran atas pelayanan yang telah diterima, dengan mengisi
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN berikut ini
Atas perkenan Bpk/Ibu/Sdr/i , Kami sampaikan terima kasih.

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP


Nama Pasien
Ruang rawat inap

:
No Telepon
:

Status
:
Anggota TNI/PNS & Keluarga
Askes
BPJS Mandiri
Beri tanda () pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda:
S
: Sangat
M
: Memuaskan
K
: Kurang
M
memuaskan
M
Memuaskan
A. Parkir
1. Sikap petugas
2. Keamanan Kendaraan selama
parkir
3. Ketrampilan petugas dalam
melayani parkir
4. Fasilitas di tempat parkir
C. Keamanan / Provost
1. Sikap Petugas Keamanan
2. Kejelasan Informasi terkait
pengamanan
3. Kepedulian petugas terhadap
keamanan
E. Loket Pendaftaran
1. Keramahan Petugas pendaftaran
2. Kecepatan pelayanan pendaftaran
3. Ketrampilan petugas dalam
melayani
F. Pelayanan administrasi
1. Sikap petugas dalam melayani
2. Kejelasan dalam memberikan
informasi
3. Kecepatan pemberian pelayanan
4. Prosedur pelayanan yang diberikan
5. Persyaratan yang harus dipenuhi
H. Ruang perawatan
1. Fasilitas ruang / polklinik
2. Kebersihan/Kenyamanan ruang

SM

KM

TM

B. Pelayanan Gizi
1. Sikap petugas Gizi
2. Citarasa menu
3. Keterampilan
petugas
4. Kebersihan
D. Pelayanan Dokter
1. Sikap
2. Kejelasan informasi
3.
4.
5.
6.

Kecepatan
Ketelatenan
Kedisiplinan
Tanggung jawab

7. Keadilan pelayanan
G. Pelayanan Perawat
1. Sikap petugas
2. Kedisiplinan
3. Kecepatan
4. Keterampilan
5. Tanggung jawab
6. Kejelasan
I. Biaya
1. Kewajaran

Asuransi Swasta
T
M
SM

: Tidak memuaskan
KM

TM

Saran :

3. Kejelasan petugas yang melayani


4. Jadwal pelayanan

2. Kepastian biaya

04

/ PMKP

Pelanggan yang terhormat,


Kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga atas kepercayaan yang diberikan kepada kami. Adalah suatu kehormatan bagi kami dapat membantu anda.
Komitmen kami adalah senantiasa menjaga kualitas dan keamanan pelayanan untuk mewujudkan kepuasan pelanggan. Demi meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan,
kami dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan saran atas pelayanan yang telah diterima, dengan mengisi
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN berikut ini
Atas perkenan Bpk/Ibu/Sdr/i , Kami sampaikan terima kasih.

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT JALAN


Nama Pasien:
No. Telepon :
Poliklinik
:
Status
:
Anggota TNI/PNS & Keluarga
Askes
BPJS Mandiri
Beri tanda () pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda:
S
: Sangat
M
: Memuaskan
K
: Kurang
M
memuaskan
M
Memuaskan
A. Ruangan / poliklinik
1. Fasilitas ruang / polklinik
2. Kebersihan/Kenyamanan ruang
3. Kejelasan petugas yang melayani
4. Jadwal pelayanan
B. Pelayanan Dokter
1. Sikap
2. Kejelasan informasi
3. Kecepatan
4. Ketelatenan
5. Kedisiplinan
6. Tanggung jawab
7. Keadilan pelayanan
C. Pelayanan Perawat
1. Sikap petugas
2. Kedisiplinan
3. Kecepatan
4. Keterampilan
5. Tanggung jawab
6. Kejelasan
D. Pelayanan Laboratorium
6. Sikap petugas

S
M

K
M

TM
1. Kecepatan pelayanan
2. Keterampilan petugas
3. Fasilitas yang tersedia
4. Kenyamanan ruang
5. Keadilan pelayanan
F
Pelayanan Farmasi
1. Sikap petugas
2. Kejelasan informasi
3. Kecepatan
4. Prosedur pelayanan
5. Persyaratan pelayanan
6. Keadilan pelayanan
G Pelayanan Radiologi
1. Sikap petugas
2. Fasilitas
3. Kecepatan
4. Keterampilan
5. Kenyamanan
6. Keadilan pelayanan
H Pelayanan Fisioterapi
4. Sikap petugas
5. Keterampilan

Asuransi Swasta
T
M
S
M

: Tidak memuaskan
M

K
M

T
M

1. Kecepatan
2. Fasilitas
3. Kenyamanan
I
Biaya
1. Kewajaran
2. Kepastian biaya
Saran

S
M

K
M

T
M