Anda di halaman 1dari 4

PRESENTASI KASUS

OUT PATIENT ENCOUNTER


BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III
GOITER

Preseptor Lapangan :
dr. Anggoro Supriyo

Preseptor Fakultas :
dr. H. Zaenuri Hidayat, Sp.KF, M.Si. Med

Disusun oleh :
Miftachul Hidayah
G1A013036

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2016

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Nn
Umur
: 47 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kebarongan 1/11
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Menikah
B. AUTOANAMNESIS
Nyeri kepala dikeluhakan 2 minggu yang lalu, nyeri dirasakan
seperti kepala sedang membawa beban sehingga terasa berat. Ketika nyeri
kepala muncul keringat dingin, mual, dan ingin muntah. Keluhan ini
diakui hilang timbul dan sering muncul ketika sedang stress dan kelelahan.
Keluhan ini membaik setelah istirahat dan meminum obat hipertesi yang
didapat dari puskesmas seminggu yang laulu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada
punggung. Gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Keluhan penyerta
Nyeri leher, pegal di punggung, mual (+), keringat dingin
3. Riwayat penyakit sekarang
Onset
: 2 Minggu
Lokasi
: kepala bagian atas
Progresifitas
: Dirasa semakin memberat
Kualitas
: nyeri kepala sampai mengganggu aktivitas
Kuantitas
: setiap hari, hilang timbul
Faktor memperberat
: ketika stress dan kelelahan
Faktor memperingan
: istirahat, minum obat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui pernah terjadi tapi
tidak pernah kontrol lagi karena tidak ada keluhan. Selain itu pasien
pernah sakit glaukoma dan telah sembuh. Sakit kuning, penyakit asma,
penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal, operasi, alergi obat,
transfusi darah tidak ada (disangkal).
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama, sakit kuning, asma, jantung, kencing
manis, tekanan darah tinggi, penyakit ginjal tidak ada (disangkal)
6. Riwayat Sosioekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang. Tinggal bersama 2


anak nya, 1 anak yang lain telah menikah, dan suami sudah meninggal.
Pasien tidak merokok, suka makan makanan asin, dan tidak pernah
olahraga.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak tidak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 170/110 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: Afebris
Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 67 kg
Status generalis
Kepala
: Normocephale, rambut hitam dengan distribusi
Mata

yang merata dan tidak mudah dicabut.


: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Telinga

eksophtalmus -/: Bentuk normal, liang lapang, serumen (-), sekret

Hidung

(-).
: Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-),

Tenggorokan
Mulut
Leher

edema konka -/: Faring tidak hiperemis, T1-T2 tenang.


: Bentuk normal, sianosis (-).
: deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), kaku kuduk (-), kaku leher (-)

Thoraks
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan jantung pada sela iga IV linea
parasternalis dekstra. Batas kiri jantung pada sela
iga V linea midklavikularis sinistra. Batas atas
jantung pada sela iga II linea parasternalis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler murni, gallop (-),
Pulmo : Inspeksi
Palpasi

murmur (-)
: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
: Fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-),

krepitasi (-), massa (-)


Perkusi : Sonor di kedua lapang paru depan dan belakang
Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Inspeksi :Datar, benjolan (-)

Auskultasi :Bising usus (+) normal


Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans

Ekstremitas

muskuler (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba


+ +

++

:
Akral hangat
, edema
,

tremor

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang


Pada pasien ini, belum dilakukan pemeriksaan penunjang.
E. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
Diagnosis kerja: Hipertensi grade 2
Diagnosis banding: Tension-type Headache
F. Penatalaksanaan
Hidrochlortiazide tablet 12,5 mg 1 kali sehari
Amlodipin tablet 5 mg 1 kali sehari
Edukasi:
1. Edukasi tentng penyakitnya
2. Edukasi untuk minum obat teratur dan rutin kontrol meskipun tidak
ada keluhan
3. Kurangi makan gorengan dan makanan asin
4. Olahraga teratur
G. Prognosis
Dubia at bonam