Anda di halaman 1dari 26

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI

RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

A. GENERAL
( dimonitoring
pada semua area
)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

28
29
30
31
32
33
34

ITEM OBSERVASI
Kebersihan, Prosesdur Pembersihan
Alur
Signage
Evaluasi Prosedur
APAR
Emergency EXIT
Jadwal
Alat FIRE SAFETY
FMS
Kabel
Elektrikal / Tombol
Telephone
AC
Service Schedule
Suhu & Humiditas
Plafon
Keramik / Lantai
Dinding
Drainage
Wastafel
Kamar Mandi/Toilet
Lampu
LIFT (Sistem dan cek Keakuratannya)
Paging System
Talang Air
VECTORS (Tikus/Lalat/Nyamuk)

U P M

TEMPAT SAMPAH ( Medis , non medis , sitotoksik , benda tajam )


tidak ada tumpukan sampah dan sampah dibuang sesuai waktu
, obs tempat penampungan sampah sementara
APD
B3
Eye Station
Kertetiban Penunggu
Renovasi Gedung
Larangan Merokok
Dll ( Tuliskan )

35
36
37
38
39
40
B. BANGSAl
RUANG
PERWATAN
PASIEN

1
1.1

DOKUMEN
Kelengkapan dan kerapihan file pasien seperti :

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

B. OBSERVASI
BANGSAl
RUANG
PERWATAN
PASIEN

NO

ITEM OBSERVASI
assessment awal ,Penulisan didalam integreted note, CARE OF
PLAN ,tanggal, jam dan paraf- nama jelas

1.2

1.3
1.4

Pencatatan pemberian obat ( KIO ) perlu dilengkapi tuliskan


nama jelas dan tanda tangan yang memberikan, dosis, cara
pemberian, konsentrasi obat ( gram, mg ) tidak menggunakan
ampul/flacon. Untuk seluruh dokter dan petugas kesehatan
terkait
Pastikan obat yang diberikan ditulis didalam kartu pemberian
obat, demikian pula sebaliknya
Kelengkapan inform consent, tanda tangan dan nama jelas
serta hirarki penanada tangan inform consent serta saksi

1.5

1.6
1.7
1.8

Pencatatan tentang Edukasi yang telah diberikan kepada


pasien ( form A dan form B )serta evaluasi pemahaman
pasien / keluarga termasuk pengkajian kebutuhan edukasi
Pendokumentasian tentang status gizi pasien serta tindak
lanjut hasil pengkajian gizi
SOAP dokter, tanda tangan dan nama jelas,

Form
evaluasi TTV penunjang
kelengkapan,
tanggal,
hasilditanda
, dan grafik
Hasil pemeriksaan
pastikan
sudah
tangani
1.9 oleh dokter yang merawat
1.10 Signage untuk pasien jatuh, allergi terdokumantasi
1.11 Read back
1.12 SBAR
1.13
CPW Untuk 5 area klinis ( stroke , SC, AMI,astma , HIL )
1.14
Transfer pasien ( antar ruangan dan antar Rumah Sakit)
1.15 Discharge Planning
1.16 Resume medis rawat inap dan atau rawat jalan
1.17
Penulisan intruksi medis , permintaan pada form yang seragam
1.18 Bukti bahwa semua permintaan atau intruksi dilakukan dan
jelas kapan serta siapa yang melakukan
1.19 Penggunaan darah dan produk darah
1.20 Penggunaan singkatan dan symbul
1.21 Tata cara perbaikan bila terjadi kesalahan penulisan rekam
medis
1.22 Kejelasan tulisan ( diagnosa , therapi menggunakan hurup
Cetak )
1.23 Open Review Medical Record
1.24 Urutan Penyusan Dokumen
ALUR PENERIMAAN PASIEN
2
2.1 Emergency ke ruangan
2.2 Poliklinik ke ruangan
2.3 Antar ruangan
2.4 Kamar operasi ke ruangan

U P M

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

ITEM OBSERVASI

PERALATAN/ FASILITAS
Bel pasien
Bed pasien seperti BED REM, Pengaman, kerapihan alat tenun,
kebersihan
3.3 Peralatan Medis, fungsi dan kalibrasinya
3.4 Kulkas obat, ( suhu, dokumentasi/ checklist )
3.5 Dirty utility Room ( kebersihan dan kerapihan )
3.6 Emergency Trolley ( Check list/ hari, kelengkapan alat, fungsi
alat, kelengkapan obat2an, dll )
3.7 Sharp Box
3.8 Peletakan alat - alat, tidak di lantai
3.9 Tensimeter dan stetoscope, pastikan ada di ruangan tersebut
dan berfungsi dengan baik
3.10 Kalibrasi peralatan baik medis maupun non medis
3.11 Kelengkapan gelang pasien
3.12 Perlengkapan makan pasien ( penyimpanana dan pengeloaan
kebersihananya )
3.13
urinal dan pispot ( penyimpanan , pengelolaan kebersihan )
3.14 exousefan
3.15 tidak ada kipas angin gantung atau tempel pada setiap ruang
rawat
3.16 Pintu kamar mandi pasien terbuka keluar
3.17 Tidak ada kerusakan Pintu Kamar Mandi ( pastikan tersedia
kunci dan bisa di buka darai luar )
3.18 Bel di kamar mandi berfungsi baik dan direspon petugas bila di
bunyikan
3.19 Tidak ada makanan pasien diluar ketentuan RS
3.20 Penggunaan alat alat / fasilitas Re Use
3.21 Prosedur pembersihan fasilitas
3
3.1
3.2

U P M

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15

OBAT-OBATAN
Obat -obat pasien , cara penyimpanan dan cara pemberian
Dosis obat
SPO pemberian obat
Check list obat - obatan
Obat Yang tersisa ( tidak habis 1 kali pakai )
high allert ,LASA
obat self administrasi
System Dan kelengkapan obat emergency
Obat elektrolit pekat ( Intensive care )
Obat dengan dosis dibagi
monitoring suhu penyimpanan obat
MESO
Proses Return
obat kadaluarsa
System pelebelan obat

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5

ITEM OBSERVASI

RUANG KHUSUS dan atau ISOLASI


Ruang bertekanan negative
Alat pelindung diri petugas , pasien dan penunggu
Ruang bertekanan positif
Ruangan untuk penderita menular
Ruangan untuk penderita penurunan sistem kekebalan tubuh

5.6
5.7
5.8
5.9
5.1
5.11
5.12
5.13

Monitoring berkala terkait suhu , kelembaban dan tekanan


Ruangan Untuk pasien menjelang ajal /Terminal
Wastafel/Tissue/Handrub
Penggunaan tempat sampah medik dan non medik
Kebersihan dan kerapihan ruangan
Edukasi untuk pasien dan keluarga/pengunjung
Needle stik injury
Ketentuan ( kebijakan ) Indikasi pasien masuk dan keluar

PERAWATAN PASIEN DENGAN PENGGUNAAN ALAT


INVASIVE

1
2
3
4

N . G. T
CATHETER
CVP
INFUS , standar tulisan pada infus

7
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
8
7.1
7.2
7.3
7.4
9
10
11
12

FASILITAS
Pintu kamar mandi pasien
Kebersihan kamar mandi
Bel Kamar mandi
Sharp Box, letak dan penggunaannya
Dirty Utility room ( kerapihan, kebersihan )
Bahan bahan desinfectan yang diperlukan
Kursi roda
Brancard
Standar infus ( bersih, siap pakai )
Alat tenun, pastikan bersih, tidak robek, tidak bau

U P M

KOMPETENSI STAF
Clinical Privelege dokter
Uraian tugas staf
Sertifikat alat terkait dengan kompetensi yang di harapkan
Personal file
Dll ( tuliskan )

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

C. OPERATING
THEATRE/KAMA
R OPERASI

NO
13
14
15
1
2
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6

ITEM OBSERVASI

Pastikan pintu dalam kondisi baik


Bel tanda ada pasien berfungsi baik
Area penerimaan pasien pre operasi
Pembatas tegas di area tersebut
Brancard dan kebersihannya
Kerapihan dan kebersihan ruangan/lantai
System penerimaan pasien
Kelengkapan penulisan pengisian dokumen
Cek gelang identitas/allergi obat
Check list serah terima pasien ( gigi palsu, pengosongan
kandung kemih )
Persetujuan operasi
Kebersihan dan kerapihan kamar ganti/toilet
Wastafel cuci tangan, sabun dan tissue
Time out ( sign in , time out , sign out )pastikan ada jam
pelaksanaan dan perluas sign out ( pengecekan item alat, ,gas
dan jarum yang dipakai selama operasi )
Suhu dan kelembaban ruangan
Kalibrasi dan uji fungsi alat yang digunakan
Ventilasi system ( tekanan, pertukaran udara, hepavilter)
Kebersihan Srub Sink
Pengelolaan instrument kotor & pengiriman ke CSSD
Prosedur RECOVERY Room
Emergency trolley ( kebersihan, kelengkapan, dan kesiapan
untuk dipergunakan )
Obat - obat yang ada di kamar operasi ( label
obat/dosis/tanggal/cara pemberian)
Pembuangan gas anesthesi
Safety ( Kabel 2/Plavon )
Emergency Exit
Jadwal operasi ( operasi bersih, kotor atau infeksius )
Cleaning prosedur ( Harian/mingguan/bulanan )
Pemakaian sterilisasi cepat
Proteksi diri petugas
Bahaya radiasi penggunaan sinar X
Bahaya radiasi penggunaan GAS
KOMPETENSI STAF
Sertifikat penggunaan alat
Sertifikat mahir kamar bedah
Sertifikat Anesthesi
Clinical Privelege dokter
Dll ( tuliskan )

U P M

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO

D. EMERGENCY

7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
12
13
14
15
16
17

E. KAMAR
MAYAT

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8

ITEM OBSERVASI

Ruang TRIAGE ( Kebersihan, signage, alur )


Pendokumentasian
Kalibrasi peralatan medis
Kebersihan dan kerapihan lingkungan
Kulkas penyimpanan obat
Kelengkapan emergency trolley ( Defibrilator, laryngoscop,
senter, obat-obatan, cairan infus dan ALKES )List
pengecekan/hari
Penggunaan desinfectan untuk membersihkan lantai
Edukasi
Wastafel dan sabun cuci tangan
Ressus call
Respon Time
Sistem triage dan ATS
LAB emergency
Radiologi emergency
Admission
Pengelolaan pasien yang belum mendapatkan ruangan
perwatan
Transfer pasien
Pelayanan Gisi
Privacy
ALUR
Kompetensi staf
Pemantauan Mobil Ambulance
SPILL KIT ( Darah , Kemoterapi )
Dll (tuliskan )

U P M

Lemari penyimpanan mayat


Alat proteksi diri ( Gloves, Apron, Masker)
Wastafel cuci tangan, sabun, dan hand towel
Kebersihan ruangan
Identitas pasien ( label pasien )
Pemotongan gelang
Penguncian pintu / exit
Prosedur , penerimaan , penyerahan , penitipan jenasah

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO
9
10
11
12
13
14
15
16

F. DAPUR

G. FARMASI

17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7

ITEM OBSERVASI
Pengelolaan jenasah dengan penyakit menular khusus ( flu
burung , flu babi )
Prosedur penerimaan & penyerahan jenazah
Dari RS ke Keluarga
Dari Bangsal ke kamar Jenazah
Pencegahan infeksi
Penanganan jenazah dengan penyakit menular ( Flu
Burung/SARS/HIV)
Penanganan peralatan untuk merawat jenazah
Kompetensi staf dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan
Pemeriksaan kesehatan staf
dll ( tuliskan )

Kebersihan lantai/lingkungan
Chiler / kulkas penyimpan makanan ( Suhu )
Alat dan pisau pengolah makanan
Penerimaan dan seleksi bahan makanan
Gudang penyimpanan makanan kering
Kualitas air ( bau, rasa, warna )
Wastafel untuk mencuci alat - alat masak
Labelling untuk makanan yang akan dikirimkan ke uang
perawatan
Thermometer untuk ruangan, kulkas
Pencucian alat makanan termasuk plato
sistem penyajian
Sistem distribusi
sistem order ( termasuk diluar jam jaga yg ditentukan
APAR
B3 ( List / daftar B3 , Penyimpanan , penggunaan)
Sampah , Saluran air, tikus , kucing , lalat,dll ( Vektor )
Pemeriksaan kesehatan petugas
Penggunaan APD
Sistem pencucian ( plato , piring , alat masak dll )
dll ( tuliskan )

Pelabelan obat high alert


Penempatan obat high alert ,LASA dan obat lain
Pemantauan suhu obat high alert dan obat lain
Pengelolaan obat high alert dan obat lain

U P M

Pencampuran obat kemotherapi, obat di gerus , elektrolit pekat


Ventilasi
Wastafel

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

NO
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22

23
24
25
26
27
28

29
30
31
H. CSSD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

ITEM OBSERVASI
Hand Soap
Tissue / Towel
Kebersihan ruangan, tempat penyimpanan obat
Thermometer kulkas dan ruangan
Sistem Penukaran obat
APD
Sistem penarikan obat kadaluarsa
Pemantauan Trolly Emergency
Kompetensi staf
Pemantauan suhu ruangan
APAR
Laporan / catatan Nearmiss , KTD , KPC,KTC dan RCA
Pengelolaan MESO
B3 ( List / daftar B3 , Penyimpanan , penggunaan)
Eyestation
Indikator mutu farmasi ( ketersediaan obat esensial ,
kesesuaian formularium , kelengkapan penulisan R/ ,dispensing
dll )
Review farmasi
pengelolaan obat return
Pengelolaan terhadap ketidak tersediaan farmasi
Pengelolaan obat narkotik
Kebersihan lingkungan penyiapan obat ( tersedia fasilitas
mencuci ,desinfeksi , APD , Ventilasi )
Kebijkan tentang pemilihan obat , pengadaan ,peresepan , atau
permintaan ,Penyiapan , persediaan ,pemesanan ,
penyalinan ,penyimpanan)
Dll ( tuliskan )

Alur penerimaan alat yang akan disteril


Sistem sterilisasi
Pengemasan alat steril
Pelabelan alat steril
Pemeliharaaan/Kalibrasi alat
APD
Ventilasi
Wastafel
Hand Soap
Tissue/Towel
Kompetensi Staf
Kebersihan ruangan
Sistem distribusi alat steril
Pemantauan suhu ruangan
APAR
Pemantauan hasil

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

I. BINATU

J. LAB

NO
17
18
19
20
21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ITEM OBSERVASI
Monitoring dan pemanatauan alat
Dll ( tuliskan )

U P M

Alur penerimaan dan distriubusi linen


Sistem pengelolaan linen (pencucian,pengeringan,setrika)
Sistem Monev alat/instrumen tertinggal
Pengemasan linen
Pelabelan Linen
Pemeliharaaan/Kalibrasi alat
APD
Ventilasi
Wastafel
Hand Soap
Tissue/Towel
Kompetensi Staf
Kebersihan ruangan dan alat
Sistem distribusi linen
Pemantauan suhu ruangan
Kompetensi Staf
Pemeliharaan kesehatan staf
Ear plaque
APAR
Pengolaan limbah
Pemantauan hasil
Pengelolaan B3
Monitoring / pemantauan alat
Dll ( tuliskan )

Sistem Penerimaan Specimen


Sistem Pengambilan Sample Pasien
Sistem Pelabelan sample pasien
Sistem Pengiriman hasil lab
Sistem penyimpanan hasil sample
Pengolahan limbah specimen
APAR
Pemantauan suhu ruang lab
Pemeliharaan alat/kalibrasi
APAR
Wastefel
Tissue/towel
AC
Pengolaan B3
Kompetensi Staf

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

K. REHAB
MEDIS

L. RADIOLOGI

NO
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ITEM OBSERVASI
APD
Hand soap
Ventilasi
Kebersihan Ruangan dan alat
Sistem pelaporan hasil kritis
Program K3
Sistem Rujukan dan MOU
Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem Penerimaan pasien Rehab


Sistem Rehabilitasi Medis
APAR
Pemantauan suhu ruang lab
Pemeliharaan alat/kalibrasi
APAR
Wastefel
Tissue/towel
Ventilasi
Pengolaan B3
Kompetensi Staf
APD
Kebersihan ruangan dan alat
Pengelolaan B3
Hand soap
Pemantauan dan monitoring alat
Dll ( tuliskan )

Sistem Penerimaan pasien


Sistem Pengambilan foto pasien
Identifikasi hasil foto
Sistem Pengiriman hasil foto/hasil kritis
Sistem penyimpanan hasil sample
Sistem penanganan radiasi staf
Pengolahan limbah
Pemantauan suhu ruang lab
Pemeliharaan alat/kalibrasi
APAR
Wastefel
Tissue/towel
AC
Pengolaan B3
Kompetensi Staf
APD

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

M. KAMTIBLING

N. REKAM
MEDIS

NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

ITEM OBSERVASI
Hand soap
Ventilasi
Pemeliharaan kesehatan staf
Kebersihan ruangan dan alat
Pengelolaan B3
Pelaporan hasil kritis
Sistem Rujukan dan MOU
Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem keamanan di seluruh area rumah sakit


Sistem penganan orang asing/tidak dikenal
Sistem penanganan/evakuasi saat terjadi bencana
Sistem pengananan emergency
Pemeliharaan alat /kalibrasi (CCTV)
Pemantauan larangan merokok di area rumah sakit
Kompetensi staf
Pemantauan APAR
Sistem pemantauan jam berkunjung
Sistem Code
Keamanan Data CCTV
Identifikasi potensi Resiko Keamanan
sistem Alarm
Penanganan kejadian keamanan ( pencurian , penculikan ,
kekerasan , dll )
Dll ( tuliskan )

Sistem keamanan RM
Sistem distribusi RM
Sistem pemantauan RM
Sistem pemusnahan RM
Pemantauan form dasar RM
Sistem pencetakan form RM
Sistem penarikan form lama RM
Sistem distribusi form baru
Sistem pengkodingan RM pasien
Sistem pemeliharaan RM
Sistem akses RM
Sistem penyampaian informasi RM
Sistem penyimpanan RM
Sistem pencatatan / penulisan RM
Sistem privasi dan kerahasiaan RM
Daftar Singkatan
AC

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

O. SARANA

P. HD

NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ITEM OBSERVASI
Pemeliharaan alat/kalibrasi
APAR
Ventilasi
Pemantauan suhu ruangan
kompetensi staf
Kebersihan ruangan
APD (Masker)
Dll ( tuliskan )

U P M

Sistem pemeliharaan gedung


Sistem pemantauan APAR
Sistem monev alat/kalibrasi
Sistem pencatatan sarana rumah sakit
Kompetensi staf
Sistem Keselamatan dan Keamanan di seluruh area Rumah
Sakit
Sistem pengolahan Bahan dan Limbah Berbahaya
Sistem Manajemen Kedaruratan
Sistem Penanganan Kebakaran
Sistem Pemantauan Peralatan Medis
Sistem Utilitas
Dll ( tuliskan )

Sistem penerimaan pasien HD


Sistem HD ke pasien
sistem pemeliharaan alat/kalibrasi
APD
Ventilasi
Pemantauan Suhu ruangan
Kompetensi staf
Wastafel
Tissue/towel
APAR
AC
Sistem pengelolaan limbah
Kebersihan ruangan dan alat
Kompetensi staf
Sistem pengelolaan B3

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


RS Abdul Wahab Syahrani di Kalimantan Timur.

OBSERVASI

Q. EDP

NO
16
17
18
19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ITEM OBSERVASI
Dll ( tuliskan )

Sistem Informasi Rumah Sakit (Web)


Sistem pengolahan data pasien
Sistem pemeliharaan jaringan Rumah Sakit
Pemeliharaan komputer di seluruh area Rumah Sakit
Kompetensi staf
Kebersihan ruangan
AC
APAR
Sistem pemeliharaan Server
Publis data Web
Dll ( tuliskan )

U P M

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.

UASI
n Timur.