Anda di halaman 1dari 6

TUGAS PRESENTASI KASUS

BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III


STASE OBGYN

Pembimbing : dr. Widyana Grehastuti, Sp.OG, M.Si, Med

Disusun Oleh :
Gembong Satria Mahardhika
G1A013103

FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016

STATUS PASIEN RAWAT JALAN / INAP


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III
Nomor Rekam Medis :
I. Identitas Pasien
Nama
:
Ny. Sarmini
Alamat
:
Pekuncen, Ajibarang
Usia
:
32 tahun
Status pernikahan
:
Menikah
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Pendidikan terakhir
:
SD
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga
II. Identitas Suami
Nama
:
Karsum
Alamat
:
Pekuncen, Ajibarang
Usia
:
36 tahun
Status pernikahan
:
Menikah
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Pendidikan terakhir
:
SD
Pekerjaan
:
Buruh
III. Anamnesis
Keluhan Utama
Hamil 23minggu (pake bulan bukan
(Subjective)

minggu), belum ada kenceng-kenceng.

Tgl 22/11/16
Jam 09.15

Datang ke rumah sakit ingin check


Riwayat Penyakit
Sekarang

kehamilan awal.
a. Tanda Persalinan (-)
b. Lendir (-), Ketuban (-), Darah (-)
c. Semenjak persalinan kedua tidak
pernah menstruasi.
d. Riwayat kontrasepsi suntik rutin 3

Riwayat Penyakit
Dahulu

bulan sekali.
e.
a. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-),
infeksi kehamilan

(-), TB (-),

penyakit jantung (-), Operasi (-)


b. Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Penyakit

a. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-),

Keluarga

penyakit jantung (-), TB (-)


b. Riwayat keluarga kehamilan lewat
bulan (-)

Riwayat Sosial

a. Tinggal bersama suami, dan dua

Ekonomi

anak.
b. Kebersihan diri baik
c. Alkohol (-), merokok (-)

Riwayat Obstetrik

a.
b.
c.
d.

HPHT : tidak diketahui


HPL : tidak diketahui
Kehamilan ketiga
Riwayat haid
Menarche : 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 3 - 4 hari
Teratur (+)
Nyeri (-)
Mengganti pembalut 5 kali sehari
Pernah mengalami pemanjangan

siklus mens, hanya sekali.


e. Pemeriksaan kehamilan beberapa
hari sebelum ke rumah sakit di
bidan terdekat.
f. Pergerakan janin dirasa semakin
aktif. Gerakan janin mulai dirasakan
2 minggu yang lalu.
g. Riwayat kehamilan
Kehamilan 1
Tahun lahir : 2009
Jenis kelamin: Laki-laki
Pertolongan : Bidan
Cara persalinan: Normal
Berat badan lahir: 3000 gram
Kehamilan 2
Tahun lahir : 2013
Jenis kelamin: Perempuan
Pertolongan : Bidan

Cara persalinan: Normal


Berat badan lahir: 3000 gram
IV. Pemeriksaan Fisik
(Objective)
Tgl 22/11/16
Jam 09.15

Kesadaran

Tekanan

Compos

Darah
110/80

mentis

mmHg

Nadi
88x/min

Pernapasan
20x/min

Suhu
360C

Status Generalis
TB/BB : -cm/53 kg
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Mulut : perdarahan mukosa dan gusi (-), epulis (-)
Gigi : karies (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Tiroid : tidak ada pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran
Dada
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis (-), bekas luka (-)
Auskultasi: suara jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Palpasi : ictus cordis di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas kanan atas: SIC II Linea parasternalis dextra
batas kanan bawah: SIC IV linea parasternal sinistra
batas kiri atas: SIC II linea parasternal sinista
batas kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Paru
Inspeksi : gerakan nafas simetris, retraksi (-)
Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Palpasi : hantaran suara simetris
Perkusi: sonor kedua lapang paru (+)
Payudara
Membesar : Puting
:Benjolan : Simetris : Pengeluaran : Nyeri
:Vertebrae : Nyeri pinggang: Ekstremitas
Oedema : tungkai bawah (-/-)
Kekakuan : kram (-/-)
Kemerahan: (-/-) belakang lutut
Varises
: (-/-)
Abdomen

Inspeksi
a. Bekas luka
: (-)
b. Linea alba/ nigra: (+)
c. Striae lividedarum/ albican: (-)
Auskultasi
a. Bising usus : normal
Palpasi
Pembesaran lien: (-)
Pembesaran hepar: (-)
Perkusi (-)
Lainnya
Pembesaran
TFU
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
DJJ

: memanjang
: 20 cm (tulis taksiran berat janin juga!!)
: teraba bagian bulat
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa
:+

Pemeriksaan dalam
Vulva dan vagina: Vagina : Portio : Perdarahan (-)
V.

Diagnosis

Kerja
Ny. Sarmini 32 tahun

Differensial

(Assesment)
G3P2A0 hamil 23 minggu
janin hidup intrauteri
VI. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan USG
b. Pemeriksaan laboratorium lengkap pada trimester III

Penunjang
(Planning)
VII.Tatalaksana
VIII. Komunikasi,

Farmakologi
Nonfarmakologi
a. Anjurkan ibu untuk ANC secara rutin
b. Anjurkan ibu untuk pemeriksaan lebih lanjut yaitu USG

Informasi, Edukasi
IX. Prognosis

Baik

Pembuat Status Pasien


Mahasiswa

(Gembong Satria Mahardhika)


NIM. G1A013103

Mengetahui/Menyetujui
Dokter Pendidik Klinis

(dr. Widyana Grehastuti, Sp.OG, M.Si, Med)


NIP. 19721125 200312 2 007