Anda di halaman 1dari 5

A,.

Pengkajian
Ruangan
: Perawatan I & III
Kamar
: Perawatan III
Anamnese diperoleh dari : Klien & keluarga klien
TGL/Jam anamnese : 02/11/2010-03/11/2010(jam 15:00)
Dx
: HT

A.

Pengkajian

1.

Identitas Pasien

2.

Nama

: Ny. L

Umur

: 78 thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan Terakhir

:-

Pekerjaan

: URT

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Benteng, Jl. Tangkoli

Keluhan Utama
Pusing

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang


Menurut dari pasien, dia mengalami pusing 3 hari yang lalu dan perasaannya lemah dan jika pasien
jalan dia rasanya ingin jatuh. Dan pada saat diperiksa tekanan darahnya 180/100 mmhg.

4.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Menurut dari pasien, dia pernah mengalami penyakit hipertensi 2 tahun yang lalu dan tidak rutin
control. Dan menurutnya dia sering mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung garam karena dia
belum mengetahui pantangan apa yang tidak boleh dikomsumsi oleh orang yang mengalami peyakit tersebut.

5.

Keadaan Umum
Tanda-tanda vital :

a.

Kesadaran

: Compos mentis dengan GCS 15

b.

TD

: 180/100 mmhg

c.

Suhu

: 37 oC

d.

Nadi

: 100 x/i

e.

Pernafasan

: 26x/i

6.

Pengkajian Pola Kesehatan

a)

Pola nutrisi

1.

Kebiasaan Sehari-hari
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, ikan asin, dan sayur dan kadang-kadang ada
buah-buahan. Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya baik dan tidak ada gangguang menelan.

2.

Keadaan Saat Ini


Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan selera makan membaik.

b)

Pola Cairan

1.

Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan jenis minuman yang dikomsumsi setiap hari adalah kopi dan air putih, serta pasien
mengkomsumsi air putih 6-8 gelas/hari.

2.

Keadaan Saat Ini


Pasien mengatakan jenis minuman yang dikomsumsi saat ini masih sama pada saat dia belum sakit
yaitu kopi dan air putih.

c)

1.

Pola Eliminasi
Eliminasi BAB
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan BAB 2 kali/hari dan berwarna kuning kecoklatan serta semi padat, serta Pasien
BAB dengan mandiri.

2.

Keadaan Saat Ini


Sejak pasien sakit, dia BAB dengan bantuan orang lain dikarenakan kepalanya terasa pusing jika
pasien berdiri dan berjalan. Dan pasien mengatakan fecesnya berwarna kuning kecoklatan dan frekuensi
BABnya tidak menentu.

1.

Eliminasi BAK
Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan BAK lancer 4 x/harri dan berwarna kuning jernih, serta berbau amoniak.

2.

Keadaan Saat Ini


Pasien mengatakan BAK frekuensinya tidak teratur dan berwarna kuning jernih, serta baunya amoniak.

d)

Personal Hygiene

1.

Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, cuci rambut 3 kali dalam seminggu dan gunting kuku 2 kali
dalam seminggu.

2.

Keadaan Saat ini


Pasien mengatakan mandi, dan cuci rambut serta gunting kuku masih sama pada saat sebelum sakit,

e)

Pola Istirahat dan Tidur

1.

Keadaan Sehari-hari
Pasien mengatakan tidur pada malam hari 8 jam mulai pukul 21.00-05.30 dan siang hari 1-2 jam mulai
pukul 14.16.00, ketika tidur pasien tidak gelisah.

2.

Keadaan Saat Ini


Pasien mengatakan tidur pada malam hari dan siang hari tidak teratur, dan pasien mengatakan gelisah
pada saat tidur.

f)

Pola Aktifitas dan Latihan

1.

Keadaan Sehari-sehari
Pasien mengatakan, dia melakukan kegiatannya sehari-hari dengan mandiri. Dan pada saat berdiri, dan
berjalan pasien tidak pusing.

2.

Keadaan Saat ini


Pasien mengatakan tidak biasa melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang lain atau dengan alat
karena kepalanya terasa pusing. Serta rentang geraknya terbatas saat ini.

7.

Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaan Umum

a.

Tanda-tanda distress : pasien tampak cemas

b.

Ekspresi wajah

: meringis

Bicara

: bicara lambat tapi jelas

c.

TB

: 145cm

d.

BB

: 39 kg

2.

Tanda-tanda Vital

a.

TD

: 180/100 mmhg

b.

Suhu

: 37 oC

c.

Nadi

: 100 x/i

d.

Pernafasan

: 26x/i

3.

Sistem Pernafasan

a.

Hidung

: hidung Nampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret, dan tidak terdapat bantuan

pernafasan, serta tidak terdapat nyeri tekan pada daerah hidung.


b.

Leher

: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid dan tumor

c.

Dada

: bentuk dada simetris kiri dan kanan, serta suara napas vasikuler tidak terdengar suara napas

tambahan.
4.

Sistem Cardiovaskular

a.

Conjungtiva

: tidak tampak anemia

b.

Jantung

: suara jantung terdengar lub dan dub serta tidak ada pembesaran jantung

5.

Sistem Pencernaan

a.

Mulut

: bibir pasien tampak pucat dan tidak ada peradangan, serta tidak terjadi pembengkakan pada

tonsil, dan pasien tampak memakai gigi palsu.

b.

Abdomen : abdomen nampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan, serta suara abdomen terdengar peka.

c.

Anus

6.

Sistem Indra

a.

Mata

: kelopak mata normal yaitu mampu menutup dan membuka mata, serta lapang pandang normal.

b.

Hidung

: penciuman tajam (normal), serta tak ada secret yang menghalangi penciuman.

c.

Telinga

: keadaan daun telinga simetris, dan fungsi pendengaran baik.

7.

Sistem Saraf

a.

: tidak terdapat adanya hemoroid.

Fungsi Cerebral
Pasien dapat berorientasi terhadap orang dengan baik, daya ingat pasien sudah agak terganggu, dapat
mengenal benda yang ditunjukkan, pasien mampu berbicara dengan baik dan menggunakan bahasa daerahnya
dengan benar.

b.

Fungsi Cranial
Pasien dapat membedakan bau, merasakan adanya sentuhan, dan dapat membedakan rasa aman dan manis.

8.

Sistem Muskuloskeletal

a.

Kepala

b.

Vertebra

c.

Pelvix

d.

Lutut

e.

Kaki dan tangan

9.

Sistem Integumen

a.

Rambut

: warna rambut pasien hitam campur putih, dan tidak rontok.

b.

Kulit

: warna kulit putih dan turgor kulit baik

c.

Kuku

: pendek dan bersih.

: tidak ada benjolan kepala.


: ada kelainan yaitu tulang belakang lordosis
: gaya berjalan kurang baik
: tidak terdapat pembengkakan
: tidak terdapat pembengkakan, kemampuan berjalan sudah agak berkurang.

10. Sistem Endokrin


a.

Kelenjar thyroid

: tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid.

b.

Suhu tubuh

: normal

11. Sistem Perkemihan


Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri pada saat BAK, serta BAK lancer.
B.

Klasifikasi Data
DS : - Pasien mengatakan kepalanya terasa pusing pada saat bangun, dan hilang
beberapa waktu berdiri

Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari dengan mandiri


DO : - Pasien tampak memegangi kepalanya

Wajah pasien tampak pucat dan meringis

Skala aktivitas 2 yaitu dengan bantuan orang lain)

Pasien tampak lemah

Tanda-tanda vital :
TD

: 180/100 mmhg

Suhu

: 35 oC

Nadi

: 100 x/i

secara spontan setelah

Pernafasan

: 26x/