Anda di halaman 1dari 2

DISCHARGE PLANNING CHECKLIST

Nama
TTL
Alamat
Agama

Jenis kelamin
No. Rekam medis
Diagnosis
Nama dokter
KEGIATAN

AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

Prosedur

Alat bantu yang dapat digunakan

Pengobatan ( obat-obatan yang


sudah diresepkan untuk dilanjutkan
di rumah )
EDUKASI KESEHATAN
Jadwal kontrol
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan
efek samping obat
Obat-obatan alternatif
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya
PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan di
rumah sebelum ke rumah sakit
DIET
Anjuran pola makan
Batasan makanan
KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN
PSIKOLOGIS
Konsultasi spiritual
Pengakuan dosa
Petugas kedukaan
Pengendalian amarah
Rekonsiliasi konflik
Kegiatan keagamaan

CATATAN

RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal pemulangan
Pendamping
Transportasi yang digunakan
Keadaan umum saat pemulangan

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT

INDIKASI

DOSIS

CARA MINUM

WAKTU MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER


PERJANJIAN &
PEMERIKSAAN

TANGGAL

NOMOR TELEPON

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga.
Telah dibaca dan mengerti :
__________________________
( Nama jelas pasien / keluarga )
__________________________
( Nama jelas perawat )