Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN


Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 1361/VER/SK-02/KFM/XI/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr.Johansebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal enam belas
November dua ribu enam belas, pada pukulDua lewat empat puluh dua
menitWaktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.
ZainoelAbidin Banda Aceh telah diperiksa seorang laki-laki:
Nama
: Munandar
Umur
: 19 Tahun
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Alamat
: Dusun Matang Tunong Gampong Ceue Kec.
Jangka Kab.Bireuen
Korban tersebut tercatat sebagai pasiendengan nomor rekam medis 1-10-9239dengan
hasil
pemeriksaan
sebagai
berikut:----------------------------------------------//
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diantar olehkeluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, korban mengalami
pemukulan yang dilakukan oleh temannya. Kejadian tersebut disebabkan oleh
korban tidak membuka pintu untuk temannya. Kejadian tersebut berlangsung
pada tanggal lima belas November dua ribu enam belas, sekitar pukul tiga
pagiWaktu Indonesia Barat bertempat di Dusun Matang Tunong Gampong
Ceue Kec. Jangka Kab.Bireuen ------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaansadar. Tekanan darah seratus enam
puluh per seratus tujuhmilimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluhkali
per menit, frekuensi napas enam belaskali per menit, suhu tubuhdua puluh
enam
koma
tujuhderajat
selsius.
--------------------------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai lebam pada pipi kiri, bentuk bulat, berbatas tegas, tepi luka
ireguler, warna kemerahan, dengan ukuran diamter dua koma lima
sentimeter, dengan nyeri tekan.
b. Dijumpai luka lecet di leher kiri, berbatas tegas, berbentuk memanjang,
tepi luka ireguler, berwarna merah, dengan ukuran panjang empat koma
lima sentimeter.
c. Dijumpai lebam pada paha kiri, bentuk tidak teratur, berbatas tidak tegas,
tepi luka ireguler, berwarna merah keunguan, berukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar satu sentimeter.

Hal 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN


Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

d. Teraba hangat dari bagian tubuh yang lain.-----------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seoranglaki-laki bernamaMunandardalam keadaan sadar,
umursembilan belas tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpailebam pada pipi
kiri, luka lecet pada leher sebelah kiri dan lebam pada paha kiri korban. Luka
tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang dapat mengakibatkan
keterbatasan
aktifitas
fisik
korban
seharihari.------------------------------------------------------------------------------------//
-------Demikian Visum et repertum inisaya perbuat dengansesungguh-sungguhnya
dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----//
Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh,16November2016
Dokter Forensik

dr. Johan

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F


NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN


Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Munandar
:19 Tahun
: Laki-laki

Nomor : 1-10-92-39
Tanggal : 16 November2016
Pukul : 02.42 WIB

Lebam
D: 2.5 cm

Luka lecet
P: 4.5 cm

Lebam
P: 3 cm
L: 1 cm

Hal 3 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN


Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 3 halaman