Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono Seduri No 02 Kode Post 61263
Telpon (031) 8976521, 8989572

SIDOARJO
=========================================
============
Nomor : 1365/404.3.2.14/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Balongbendo
menerangkan sebenarnya bahwa :
NO NAMA

UMU
R
34
35

1.
2.

DODI LESTARI N.
AROFIK

3.

36

4.

TONY
JANUARIANTO
TEGUH IMAN B.

5.

AFENDI

51

6.
7.

ASEP PURNOMO
TIZAR
RAHMAWAN
8. AHMAD ADE R.
9. A. FERI SUSANTO
10. ABDUL SALAM
11. RAHMAT BUDI S.
12. ABSON FUAD

42

25
27
23
26
33
26
24

ALAMAT

TENSI

TB(Cm)

BB (Kg)

KEDIRI
BALONGBEND
O
MOJOKERTO

110/70
120/80

168
170

70
80

120/80

171

88

BALONGBEND
O
BALONGBEND
O
PONOROGO
MOJOKERTO

110/70

167

56

120/80

167

58

110/70
120/80

167
170

56
80

KRIAN
MOJOKERTO
LAMONGAN
MOJOKERTO
BALONGBEND
O

110/70
110/70
110/70
120/80
110/70

170
165
172
169
169

57
53
60
62
68

Pada Pemeriksaan Jasmani, tanggal 03 Nopember 2015 berada dalam keadaan


Sehat.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
Persyaratan mengikuti Gerak Jalan Mojokerto Surabaya.
Berlaku 3 (tiga ) bulan sejak dikeluarkan

Balongbendo, 03 Nopember 2015


Dokter Pemeriksa