Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
bakteri Mycobakterium tuberculosis yang sebagian besar menginfeksi paru namun
juga dapat menginfeksi organ lain. World Health Organization (WHO)
memperkirakan antara tahun 2000-2020 kematian akibat TB akan meningkat
sampai 35 juta orang. Setiap hari ditemukan sekitar 23.000 kasus TB aktif dan TB
menyebabkan hampur 5.000 kematian. 1,2,3
Data dari WHO mencatat bahwa Indonesia menempati urutan ketiga sebagai
penderita TB terbanyak didunia pada tahun 2007, namun pada tahun 2009 Indonesia
turun ke urutan kelima setelah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria.
Di Indonesia setiap tahun didapatkan sekitar 250.000 kasus TB baru dan kira-kira
100.000 kematian akibat TB.3,4,5
Faktor risiko terjadinya infeksi TB khususnya pada anak-anak adalah malnutrisi,
vaksinasi, kemiskinan, lingkunga padat penduduk, keadaan dengan sistem imun yang
rendah dan dengan faktor risiko utamanya adalah adanya riwayat kontak dengan
penderita TB dewasa sebelumnya. Transmisi penyakit TB biasanya terjadi secara droplet.
Anak-anak penderita TB biasanya tidak dapat menularkan atau menginfeksi anak lain
atau orang dewasa, karena Tb pada anak biasanya bersifat tertutup. Sebesar 74,23%
kejadian TB terjadi pada golongan anak-anak. 2,3
Gejala TB pada anak berbeda dengan gejala yang terjadi pada orang dewasa. TB
yang terjadi pada anak sering kali tidak khas atau tidak spesifik sehingga TB pada anak

sering tidak terdeteksi atau tidak terdiagnosis. Gejala TB pada anak seperti demem
dengan suhu tidak terlalu tinggi, batuk ringan, sering dianggap sebagai penyakit biasa . 3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis
2.1.1 Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobakterium tuberculosis yang sebagian besar menginfeksi paru namun juga
dapat menginfeksi organ lain.1,2,,3
2.1.2 Epidemiologi
Organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa ada sepertiga dari
populasi yang ada di dunia terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Angka
kejadian TB tertinggi terjadi di negara-negara Asia Tenggara, Cina, India, Afrika
dan Amerika Latin. Pada orang dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada laki-laki,
sedangkan pada anak-anak, sedikit lebih mendominasi terjadi pada anak
perempuan. Berdasarkan data epidemiologi, TB dominasi terjadi pada orang tua
berkulit putih, sedangkan pada dewasa muda dan anak-anak lebih sering terjadi
pada populasi yang berkulit hitam/gelap. 1,4,5,6,7
Data dari organisasi kesehatan dunia mencatat bahwa Indonesia menempati urutan
ketiga sebagai penderita TB terbanyak didunia pada tahun 2007, namun pada tahun 2009
Indonesia turun ke urutan kelima setelah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria.

Tuberkulosis masih merupakan penyebab utama morbisitas dan mortalitas pada


anak didunia, namun kurang mendapat prioritas dalam penanggulangannya. Data
epidemiologi TB pada anak jarang didapat.2,3,4.5.6

2.1.3 Cara Penularan


Cara penularan penyakit TB adalah dari orang ke orang dengan melalui
penularan droplet, dimana Mycobakterium Tuberculosis yang ada pada
dahak/sputum penderita dibawa oleh angin dan terhirup oleh orang lain. Penularan
melalui konak langsung jarang terjadi. Penluang penularannya akan semakin
meningkat atau semakin tinggi apabila penderitanya batuk berat serta kuat,
produksi sputum encer yang banyak, infiltratnya terletak pada lobus atas dan luas,
serta faktor lingkungan yang buruk akan semakin mendukung penularan. 1,2,5
2.1.4 Etiologi
Penyebab dari penyakit TB adalah infeksi dari bakteri Mycobakterium
tuberculosis.

Gambar 1. Mycobakterium tuberculosis


Ciri dari bakteri ini adalah batang lengkung, bersifat gram positif, tidak bergerak,
panyang sekitar 2-4 mikron dan tebal 0,3-0,6m. Dapat terlihat
sendiri-sendiri atau juga berkelompok, bersifat aerob sehingga
bakteri ini sering menginfeksi bagian atau organ yang kaya akan
oksigen dan dapat hidup paling baik pada suhu 37-41C.

Bakteri ini dapat menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi.


Dinding selnya kaya akan lemak (60%), sehingga menimbulkan
resistensi terhadap daya bakteriosid antibodi dan komplemen.1,2
Sifat yang khas dari bakteri ini adalah ketahannanya
terhadap asam, sehingga bakteri ini sering disebut dengan basil
tahan asam (BTA) karena struktur dinding sel yang sangan
kompleks. Masa waktu pertumbuhan Mycobakterium
tuberculosis adalah sekitar 12-24 jam. Adanya Mycobakterium
tuberculosis dalam spesimen dapat dideteksi dalam beberapa
jam dengan menggunakan reaksi rantai polimerase (RRP).

1,2

2.1.5. Patogenesis dan Patofisiologi


Masuknya bakteri basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu
menimbulkan penyakit. Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh
beberapa oleh virulensi dan banyaknya bakteri yang menginfeksi
tubuh, serta bagainama keadaan tubuh dari manusia yang
diinfeksi. Penularannya terjadi melalui droplet dimana lebih dari
90% infeksi primer terjadi di paru dan. Kuman TB dalam percikan
renik (droplet nuclei) yang berukuran <5m, akan terhirup dan
masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke alveolus. Respon
inmun akan bekerja dan pada sebagian kasus kuman dapat
dihancurkan oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Namun,
pada sebagian kasus lainnya, makrofag tidak mampu
menghancurkan seluruh bakteri yang menginfeksi. Pada kasus

tersebut, kuman yang tidak dapat dihancurkan oleh makrofag


akan berkembang di dalam sitoplasma makrofag dan selanjutnya
terjadi lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di
tempat tersebut yang dinamakan dengan fokus primer (fokus
primer Ghon).

1.2.3.4,7

Dari fokus primer, kuman TB akan menyebar melalui saluran


limfe menuju kelenjar limfe regional dan menyebabkan inflamasi
pada saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis). Jika lokasi fokus primer terletak di lobus bawah
atau tengah biasanya kelenjar limfe yang akan terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika lokasinya
terjadi di apeks paru, kelenjar yang akan terlibat adalah kelenjar
paratrakeal. Gabungan antara infeksi yang terjadi di fokus
primer, limfangitis dan limfadenitis disebut dengan kompleks
primer (primary complex).

1,2,3,4,5

Waktu yang dibutuhkan sejak masuknya kuman TB singga


terbentuknya kompleks primer disebut sebagai masa inkubasi.
Hal ini berbeda dengan pengertian pada masa inkubasi oleh
penyakit infeksi lain. Masa inkubasi TB bervariasi dapa
berlangsung selama 2-10 minggu atau pada beberapa sumber
menyebutkan 2-12 minggu. Selama masa inkubasi tersebut,
kuman berkembang hingga mencapai jumlah yang cukup untuk
merangsang imunitas selusar.1,2

Saat terbentuk kompleks primer, hal ini dapat dikatakan


terjadinya TB primer. Terbentuknya kompleks primer yang
merangsang imunitas selular tubuh dapat ditandai dengan
adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji
tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin akan
negatif. Pada sebagian besar individu dengan imunitas yang
berfungsu dengan baik, saan imunitas selular berkembang,
proliferasi kuman TB akan terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil
kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Setelah imunitas
selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi dan membentuk fibrosis nan nekrosis
perkijuan. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis,
tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna di jaringan
paru.1,2
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat
fokus di paru atau kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru
dapat menyebar dan menyebabkan pneumonitis dan pleuritis
lokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang hebat, maka akan
membentuk kavitas pada bagian tengah lesi.

Pada infeksi awal kelenjar limfe hilus atau paratrakeal


berukuran normal, namun akan membesar pada infeksi yang
berkelanjutan, sehingga dapat mengganggu dan menekan
bronkus. Tekanan tersebut dapat mengakibatkan obstruksi

parsial maupun obstruksi total dari bronkus. Obstruksi parsial


dapat menyebabkan hiperinflamasi sedangkan obstruksi total
dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami
peradangan dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan
menimbulkan erosi pada dinding bronkus dan dapat
menyebabkan terjadinya TD endobronkial atau membentuk
fistula. Masa perkijuan dapat menyebabkan obstruksi komplit
pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan antara
pneumonitis dan atelektasis yang disebut lesi segmental (kolapskonsolidasi).

2,3

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas


selular, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada
penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar regional dan
membentuk kompleks primer atau berlanjut menyebar secara
limfohematogen. Dapat juga terjago penyebaran secara
hematogen langsung, yaitu kuman TB masuk kedalam sirkulai
darah dan dapat menyebar ke seluruh tubuh. Adanya
penyebaran secara hematogen ini, menyebabkan TB disebut
sebagai penyakit sistemik.1,2,3
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah
dalam bentuk hematogenik tersamar. Melalui cara ini, kuman TB
menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga
tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan

mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, dan dapat menetap


pada organ yang memiliki vaskularisasi yang baik. Dimana organ
yang paling sering adalah apeks paru, limpa, kelenjar limfe
superfisial, dan juga beberapa organ lain seperti otak, hati,
tulang, ginjal dan sebagainya. Pada beberapa kasus, kuman yang
menetap pada organ tersebut tetap hidup namun tidak aktif
(tenang), namun sewakti-waktu dapan berubah menjadi akif dan
menginfeksi.2,3
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah
penyebaran hematogenik generalisata akut. Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah
menju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB
dideminata. Keadaan ini timbil dalam 2-6 bulan setelah terjadi
infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada virulensi dan
jumlah kuman TB yang beredar serta frekuensi berulngnya
penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak
adekuatnya sistem imun dari host (pejamu) dalam mengatasi
infeksi TB, misalnya pada anak usia dibawah 5 tahun.2,3

Gambar 2. Patogenesis TB

2.1.6 MANIFESTASI KLINIS

10

1. Manifestasi klinis sistemik TB anak


a. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik
dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya
perbaikan gizi yang baik.
b. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas
(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).
Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan
merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan
gejala-gejala sistemik/umum lain.
c. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah
reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain
batuk telah dapat disingkirkan.
d. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal
tumbuh (failure to thrive).
e. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
f. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan
g. pengobatan baku diare. 1,2,3
2. Manifestasi klinis spesifik terkait organ
Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang
terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit,
adalah sebagai berikut:
a. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):
Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter 1 cm, konsistensi
kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.
b. Tuberkulosis otak dan selaput otak
1. Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai
gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.
2. Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.
c. Tuberkulosis sistem skeletal
1. Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda
peradangan di daerah panggul.
2. Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa
sebab yang jelas.
3. Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).
d. Skrofuloderma
Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus
(skin bridge).
11

e. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal


dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut
tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.1,2,3
2.1.7 DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Penunjang Untuk diagnosis TB anak
TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian
yang cukup tinggi di Indonesia. Diagnosis pasti TB seperti lazimnya
penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab
TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum,
bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi
jaringan.3
Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan
mikroskopis apusan langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan
BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan
serologi yang sering digunakan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk
digunakan sebagai sarana diagnostik TB dan Direktur Jenderal BUK
Kemenkes telah menerbitkan Surat Edaran pada bulan Februari 2013
tentang larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis
TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena
sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum, induksi
sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama 3 hari berturut-turut,
apabila fasilitas tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang
dapat memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan
menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di
tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan
atau kuman TB.2,3
a. Perkembangan Terkini Diagnosis TB

12

Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO untuk
meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan
biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular
(LPA=Line Probe Assay) dan NAAT=Nucleic Acid Amplification Test)
(misalnya Xpert MTB/RIF). Metode ini masih terbatas digunakan di
semua negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan
laboratorium tertentu.3
WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan telah
mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2011 untuk menggunakan Xpert
MTB/RIF. Update rekomendasi WHO tahun 2013 menyatakan
pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat digunakan untuk mendiagnosis TB
MDR pada anak, dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak
ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini
data tentang penggunaan Xpert MTB/RIF masih terbatas yaitu
menunjukkan hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi
sensitivitasnya masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis
klinis, selain itu hasil Xpert MTB/RIF yang negatif tidak selalu
menunjukkan anak tidak sakit TB.
Cara Mendapatkan sampel pada Anak:3
1. Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang
mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan hasil positif
lebih tinggi pada anak >5 tahun.
2. Bilas lambung
Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat dilakukan pada
anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen
dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari.
3. Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak
semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,
13

terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa


dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan
yang memadai untuk melaksanakan metode ini.
Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan
sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB
sebagai akibat terhirupnya kuman M.tuberculosis melalui saluran nafas
(inhalasi). Atas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan
untuk menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman
dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB
pada anak melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena
sedikitnya jumlah kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.3
Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak
dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. Adanya riwayat
kontak erat dengan pasien TB menular merupakan salah satu informasi
penting untuk mengetahui adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu
dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan
uji tuberkulin. Uji tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksi
hipersensitifitas terhadap antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal
ini secara tidak langsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang
masuk ke dalam tubuh anak atau anak sudah tertular. Anak yang tertular
(hasil uji tuberkulin positif) belum tentu menderita TB oleh karena tubuh
pasien memiliki daya tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk
melawan kuman TB. Bila daya tahan tubuh anak cukup baik maka pasien
tersebut secara klinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut
sebagai infeksi TB laten. Namun apabila daya tahan tubuh anak lemah
dan tidak mampu mengendalikan kuman, maka anak akan menjadi
menderita TB serta menunjukkan gejala klinis maupun radiologis. Gejala
klinis dan radiologis TB anak sangat tidak spesifik, karena gambarannya
dapat menyerupai gejala akibat penyakit lain. Oleh karena itulah

14

diperlukan ketelitian dalam menilai gejala klinis pada pasien maupun


hasil foto toraks.1,2,3
Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan
diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu
dengan melakukan uji tuberkulin/mantoux test. Tuberkulin yang tersedia
di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute
Denmark produksi dari Biofarma. Namun uji tuberkulin belum tersedia
di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara melaksanakan uji tuberkulin
terdapat pada lampiran.3
Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan
foto toraks, namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena juga
dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan demikian pemeriksaan foto
toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali
gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang
menunjang TB adalah sebagai berikut:
1.Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat(visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto
toraks lateral)
2.Konsolidasi segmental/lobar
3.Efusi pleura
4.Milier
5.Atelektasis
6.Kavitas
7.Kalsifikasi dengan infiltrat
8. Tuberkuloma.3
2. Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring
Dalam menegakkan diagnosis TB pada anak, semua prosedur diagnostik
dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik
yang tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal
sebagai sistem skoring. Sistem skoring tersebut dikembangkan diuji coba
melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yaitu IDAI, Kemenkes dan
15

didukung oleh WHO dan disepakati sebagai salah satu cara untuk
mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan
agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan
penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya
underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.
Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular
mempunyai nilai tertinggi yaitu 3.
b. Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan
diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.
c. Pasien dengan jumlah skor 6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB
dan mendapat OAT.
Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan pengobatan
OAT (Obat Anti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan hasil
pengobatan secara cermat terhadap respon klinis pasien. Apabila respon
klinis terhadap pengobatan baik, maka OAT dapat dilanjutkan sedangkan
apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien
segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.3

Tabel 1. Skoring TB
Parameter
Kontak TB

0
Tidak
jelas

1
-

Uji tuberkulin
(Mantoux)

Negatif

2
Laporan keluarga,
BTA(-)/ BTA
tidak jelas/tidak
tahu
-

3
BTA (+)

skor

Positif (10
mm/5 mm

16

Klinis gizi buruk


atau BB/TB
<70% atau BB/U
<60%
-

pada
imunokompr
omais)
-

Berat badan/
keadaan gizi

BB/TB<90% atau
BB/U <80%

Demam yang
tidak diketahui
penyebabnya
Batuk kronik
Pembesaran
kelenjar limfe
koli,aksila,
inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang
Foto toraks

2 minggu

3 minggu
1 cm, lebih dari
1 KGB, tidak
nyeri

Ada
pembengkakan

Normal/
kelainan
tidak
jelas

Gambaran
sugestif
(mendukung) TB

Skor total

Gambar 3. Alur diagnosis skoring TB


Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya:
17

a. Kejang, kaku kuduk


b. Penurunan kesadaran
c. Kegawatan lain, misalnya sesak napas
Parameter Sistem Skoring:
1. Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti
tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh
dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.
2.Penentuan status gizi:
a. Berat badan dan panjang/tinggi badan saat pasien datang
b. Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi
untuk anak usia <5 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes, sedangkan
untuk anak usia >5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000 (lihat lampiran).
c. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1
bulan.
3.Demam (2 minggu) dan batuk (3 minggu) yang tidak membaik setelah
diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
4.Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa:
pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis,
konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.3
3. Penegakan Diagnosis
a. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter,
pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas kesehatan
terlatih strategi DOTS untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB
anak mengacu pada Pedoman Nasional.
b. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13).
c. Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA positif
dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka
dilakukan observasi atau diberi INH profilaksis tergantung dari umur anak
tersebutFoto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak.
d. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang
meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
e. Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif dan 2 gejala
klinis lain, pada fasyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka dapat
18

didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan


selama 2 bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis, maka terapi
OAT dilanjutkan sampai selesai.
f. Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat imunisasi BCG
dicurigai telah terinfeksi TB dan harus dievaluasi dengan sistem skoring
TB anak
g. Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB
h. Untuk daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas (uji
tuberkulin dan atau foto toraks belum tersedia) maka evaluasi dengan
sistem skoring tetap dilakukan, dan dapat didiagnosis TB dengan syarat
skor 6 dari total skor 13.
i. Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan
klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor
penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta,
gizi buruk, TB MDR maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari
pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke RS. Yang
dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal yang
ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.2,3

2.1.8

Penatalaksanaan
Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi
(pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada
anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang
kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit
TB (profilaksis sekunder).
Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:
1. Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi.
2. Pemberian gizi yang adekuat.
3. Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara
bersamaan.
19

1. Paduan OAT Anak


Prinsip pengobatan TB anak:
a. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat
untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh
kuman intraseluler dan ekstraseluler
b. Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan, pemberian obat
jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan
c. Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:
1. Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif,
diberikan minimal 3 macam obat, tergantung hasil pemeriksaan
bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
2. Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung
hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.
Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap
hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering
terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.
d. Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal
maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB
tulang, dan lain-lain dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan.
e. Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB,
perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis
TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg
BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah
60mg/hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu
dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu
yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses
inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.
f. Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional
Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:
1. Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR
2. Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR

20

g. Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa


obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini
terdiri dari kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini
dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
h. OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT
kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang
mengalami efek samping OAT KDT.

Tabel 2. Obat Anti Tuberkulosis


Nama Obat

Dosis harian
Dosis maksimal Efek samping
(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid (H)
10 (7-15)
300
Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin (R)
15 (10-20)
600
Gangguan gastrointestinal,
reaksi kulit, hepatitis,
trombositopenia,
peningkatan enzim hati,
cairan tubuh berwarna
oranye kemerahan
Pirazinamid (Z) 35 (30-40)
Toksisitas hepar, artralgia,
gangguan gastrointestinal
Etambutol (E)
20 (15-25)
Neuritis optik, ketajaman
mata berkurang, buta
warna merah hijau,
hipersensitivitas, gangguan
gastrointestinal
Streptomisin (S) 15-40
1000
Ototoksik, nefrotoksik
i. Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC = Fixed Dose
Combination)

21

Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan


keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk
paket KDT/ FDC. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu
masa pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif,
yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z)
150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg dalam
satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 3. Dosis kombinasi pada TB anak


Berat badan (kg)
5-7
8-11
12-16
17-22
23-30
>30
Keterangan :

2 bulan RHZ (75/50/150)


4 bulan RH (75/50)
1 tablet
1 tablet
2 tablet
2 tablet
3 tablet
3 tablet
4 tablet
4 tablet
5 tablet
5 tablet
Diberikan 6 tablet atau menggunakan KDT dewasa

R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid


1. Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam
bentuk kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan
2. Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan,
menyesuaikan berat badan saat itu
3. Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal
(sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di
lampiran
4. OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak
boleh digerus)
5. Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).

22

6. Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam
setelah makan
7. Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat
tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer. 2,3,7

Gambar 4. Algoritma Diagnosis Tuberkulosis (1)

23

Gambar 5. Algoritma Diagnosis Tuberkulosis (2)

Gambar 6. Algoritma Diagnosis Tuberkulosis (3)

24

2.1.9 KOMPLIKASI
1. Tuberkulosis Meningitis Tuberkulosis meningitis
Merupakan salah satu bentuk TB pada Sistem Saraf Pusat yang
sering ditemukan pada anak, dan merupakan TB dengan gejala klinis
berat yang dapat mengancam nyawa, atau meninggalkan gejala sisa pada
anak.3
Anak biasanya datang dengan keluhan awal demam lama, sakit
kepala, diikuti kejang berulang dan kesadaran menurun khususnya jika
terdapat bukti bahwa anak telah kontak dengan pasien TB dewasa BTA
positif. Apabila ditemukan gejala-gejala tersebut, harus segera dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Pada keadaan ini, diagnosis
dengan sistem skoring tidak direkomendasikan.3
Di rumah sakit rujukan, akan dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan dilengkapi dengan uji tuberkulin, laboratorium darah serta
pengambilan cairan serebrospinal untuk dianalisis. Apabila didapatkan
tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah-muntah dan
edema papil, perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI,
untuk mencari kemungkinan komplikasi seperti hidrosefalus. Apabila
keadaan anak dengan TB meningitis sudah melewati masa kritis, maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan dan dipantau di fasilitas pelayanan
kesehatan primer.3
2. Tuberkulosis Milier
Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala
klinis berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB, dengan angka
kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). TB milier terjadi
oleh karena adanya penyebaran secara hematogen dan diseminata, bisa
ke seluruh organ, tetapi gambaran milier hanya dapat dilihat secara kasat
mata pada foto torak. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor,
yaitu:3

25

a. Kuman M. tuberculosis (jumlah dan virulensi),


b. Status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik), seperti infeksi
HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal,
keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama
c. Faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang
padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta
sosioekonomi).3
Gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB lainnya, dapat
disertai sesak nafas, ronki dan mengi. Dalam keadaan lanjut bisa juga
terjadi hipoksia, pneumotoraks, dan atau pneumomediastinum, sampai
gangguan fungsi organ, serta syok.3
Lesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 2-3 minggu
setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas,
yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata di seluruh
lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir
seragam (1-3 mm).3
Jika dokter dan petugas di fasyankes primer menemukan kasus
dengan klinis diduga TB milier, maka wajib dirujuk ke RS rujukan.
Diagnosis ditegakkan melalui rewayat kontak dengan pasien TB BTA
positif, gejala klinis dan radiologis yang khas. Selain itu perlu dilakukan
pemeriksaan pungsi lumbal walaupun belum timbul kejang atau
penurunan kesadaran.3
Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya
berjalan lambat. Respon keberhasilan terapi antara lain adalah
menghilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan
nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat
badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur menghilang
dalam 510 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan sampai
beberapa bulan. Pasien yang sudah dipulangkan dari RS dapat
melanjutkan pengobatan di fasyankes primer.3

26

3.Tuberkulosis Tulang/Sendi
Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi TB
ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi
berkisar 1-7% dari seluruh TB. Tulang yang sering terkena adalah: tulang
belakang (spondilitis TB), sendi panggul (koksitis), dan sendi lutut
(gonitis).3
Gejala dan tanda spesifik spesifik berupa bengkak, kaku,
kemerahan, dan nyeri pada pergerakan dan sering ditemukan setelah
trauma. Bisa ditemukan gibbus yaitu benjolan pada tulang belakang yang
umumnya

seperti

abses

tetapi

tidak

menunjukkan

tanda-tanda

peradangan. Warna benjolan sama dengan sekitarnya, tidak nyeri tekan,


dan menimbulkan abses dingin. Kelainan neurologis terjadi pada keadaan
spondilitis

yang

lanjut,

membutuhkan

operasi

bedah

sebagai

tatalaksananya.3
Kelainan pada sendi panggul dapat dicurigai jika pasien berjalan
pincang dan kesulitan berdiri. Pada pemeriksaan terdapat pembengkakan
di daerah lutut, anak sulit berdiri dan berjalan, dan kadang-kadang
ditemukan atrofi otot paha dan betis.3
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah foto radiologi, CT
scan dan MRI. Prognosis TB tulang atau sendi sangat bergantung pada
derajat kerusakan sendi atau tulangnya. Pada kelainan minimal umumnya
dapat kembali normal, tetapi pada kelainan yang sudah lanjut dapat
menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu mobilitas pasien.3
Diagnosis TB tulang dapat ditegakkan dengan jalan pemeriksaan
klinis secara lengkap termasuk riwayat kontak dekat dengan pasien TB,
epidemiologi, gejala klinis dan pemeriksaan neurologi. Metode pencitraan
modern seperti X ray, CT scan, MRI dan ultrasound akan sangat
membantu menegakkan diagnosis spondilitis TB, pemeriksaan
laboratorium dengan ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis akan
memberikan diagnosis pasti.3

27

4. Tuberkulosis Kelenjar
Infeksi TB pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut dengan
skrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal pada anak yang paling
sering terjadi, dan terbanyak pada kelenjar limfe leher. Kebanyakan kasus
timbul 69 bulan setelah infeksi awal M. tuberculosis, tetapi beberapa
kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi pembesaran
kelenjar limfe yang sering adalah di servikal anterior, submandibula,
supraklavikula, kelenjar limfe inguinal, epitroklear, atau daerah aksila.3
Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada stadium
awal penyakit. Pembesaran kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras,
discrete, dan tidak nyeri. Pada perabaan, kelenjar sering terfiksasi pada
jaringan di bawah atau di atasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi
unilateral, tetapi infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik
di daerah dada dan leher-bawah saling bersilangan. Uji tuberkulin
biasanya menunjukkan hasil positif, Gambaran foto toraks terlihat
normal.3
Diagnosis definitif memerlukan pemeriksaan histologis dan
bakteriologis yang diperoleh melalui biopsi, yang dapat dilakukan di
fasilitas rujukan.3
5. Tuberkulosis Pleura
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga
pleura. Salah satu etiologi yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus
efusi pleura di Indonesia adalah TB. Efusi pleura TB bisa ditemukan
dalam 2 bentuk, yaitu (1) cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak
dijumpai ; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer
yang gagal mengalami resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik.3
Gejala dan tanda awal meliputi demam akut yang disertai batuk
nonproduktif (94%), nyeri dada (78%), biasanya unilateral (95%). Pasien
juga sering datang dalam keadaan sesak nafas yang hebat. Pemeriksaan
foto toraks dijumpai kelainan parenkim paru. Efusi pleura hampir selalu

28

terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya. Untuk


diagnosis definitif dan terapi, pasien ini harus segera dirujuk.3
Penunjang diagnostik yang dilakukan di fasilitas rujukan adalah
analisis cairan pleura, jaringan pleura dan biakan TB dari cairan pleura.
Drainase cairan pleura dapat dilakukan jika cairan sangat banyak.
Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.3
6. Tuberkulosis Kulit
Skrofuloderma merupakan manifestasi TB kulit yang paling khas
dan paling sering dijumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat
penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar limfe yang terkena TB.
Manifestasi klinis skrofuloderma sama dengan gejala umum TB anak.
Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, dan di tempat
yang mempunyai kelompok kelenjar limfe, misalnya di daerah parotis,
submandibula, supraklavikula, dan daerah lateral leher. Selain itu,
skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang
disebabkan oleh TB tulang dan sendi.3
Lesi awal skrofuloderma berupa nodul subkutan atau infiltrat
subkutan dalam yang keras (firm), berwarna merah kebiruan, dan tidak
menimbulkan keluhan (asimtomatik). Infiltrat kemudian meluas/
membesar dan menjadi padat kenyal (matted and doughy). Selanjutnya
mengalami pencairan, fluktuatif, lalu pecah (terbuka ke permukaan kulit),
membentuk ulkus berbentuk linear atau serpiginosa, dasar yang
bergranulasi dan tidak beraturan, dengan tepi bergaung (inverted),
berwarna kebiruan, disertai fistula dan nodul granulomatosa yang sedikit
lebih keras. Kemudian terbentuk jaringan parut/sikatriks berupa
pita/benang fibrosa padat, yang membentuk jembatan di antara ulkusulkus atau daerah kulit yang normal. Pada pemeriksaan, didapatkan
berbagai bentuk lesi, yaitu plak dengan fibrosis padat, sinus yang
mengeluarkan cairan, serta massa yang fluktuatif.3
Diagnosis definitif adalah biopsi aspirasi jarum halus/ BAJAH/
fine needle aspiration biopsy=FNAB,) ataupun secara biopsi terbuka
29

(open biopsy). Pada pemeriksaan tersebut dicari adanya M. tuberculosis


dengan cara biakan dan pemeriksaan histopatologis jaringan. Hasil PA
dapat berupa granuloma dengan nekrotik di bagian tengahnya, terdapat
sel datia Langhans, sel epiteloid, limfosit, serta BTA.
Tatalaksana pasien dengan TB kulit adalah dengan OAT dan tatalaksana
lokal/topikal dengan kompres atau higiene yang baik.3
7.Tuberkulosis Abdomen
TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa ditemukan di
peritoneum (TB peritonitis), usus, omentum, mesenterium, dan hepar. M
tuberculosis sampai ke organ tersebut secara hematogen ataupun
penjalaran langsung. Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang
jarang dijumpai, yaitu sekitar 15% dari kasus TB anak. Umumnya
terjadi pada dewasa dengan perbandingan perempuan lebih sering dari
laki-laki (2:1).3
Pada peritonium terbentuk tuberkel dengan massa perkijuan yang
dapat membentuk satu kesatuan (konfluen). Pada perkembangan
selanjutnya, omentum dapat menggumpal di daerah epigastrium dan
melekat pada organ-organ abdomen, sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan obstruksi usus. Di lain pihak, kelenjar limfe yang terinfeksi
dapat membesar, menyebabkan penekanan pada vena porta dengan akibat
pelebaran vena dinding abdomen dan asites.3
Umumnya, selain gejala khusus peritonitis TB, dapat timbul gejala
klinis umum TB anak. Tanda yang dapat terlihat adalah ditemukannya
massa intraabdomen dan adanya asites. Kadang-kadang ditemukan
fenomena papan catur, yaitu pada perabaan abdomen didapatkan adanya
massa yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada
obstruksi usus dan asites.3
Tuberkulosis hati jarang ditemukan, hasil penyebaran hematogen
melalui vena porta atau jalur limfatik, yaitu rupturnya kelenjar limfe
porta hepatik yang membawa M. tuberculosis ke hati. Lesi TB di hati
30

dapat berupa granuloma milier kecil (tuberkel). Granuloma dimulai


dengan proliferasi fokal sel Kupffer yang membentuk nodul kecil sebagai
reaksi terhadap adanya M. tuberculosis dalam sinusoid hati. Makrofag
dan basil membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, sel
datia Langhans (makrofag yang bersatu), dan limfosit T.3
Diagnosis pasti TB abdomen dilaksanakan di fasyankes rujukan.
Beberapa pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan adalah foto polos
abdomen, analisis cairan asites dan biopsi peritoneum. Pada keadaan
obstruksi usus karena perlengketan perlu dilakukan tindakan operasi.3
8.Tuberkulosis Mata
Tuberkulosis pada mata umumnya mengenai konjungtiva dan
kornea, sehingga sering disebut sebagai keratokonjungtivitis fliktenularis
(KF). Keratokonjungtivitis fliktenularis adalah penyakit pada konjungtiva
dan kornea yang ditandai oleh terbentuknya satu atau lebih nodul
inflamasi yang disebut flikten pada daerah limbus, disertai hiperemis di
sekitarnya. Umumnya ditemukan pada anak usia 315 tahun dengan
faktor risiko berupa kemiskinan, kepadatan penduduk, sanitasi buruk, dan
malnutrisi.3
Manifestasi klinis KF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi,
fotofobia, dan dapat mengeluarkan sekret mata, disertai gejala umum TB.
Untuk menyingkirkan penyebab stafilokokus, perlu dilakukan usap
konjungtiva.3
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah untuk mencari
penyebabnya seperti uji tuberkulin, pemeriksaan radiologis, dan
pemeriksaan feses. Komplikasi yang mungkin timbul adalah ulkus
fasikuler, parut kornea, dan perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid
topikal mempunyai efek yang baik tetapi dapat menyebabkan glaukoma
dan katarak.3
9. Tuberkulosis Ginjal
31

Tuberkulosis ginjal pada anak jarang karena masa inkubasinya


bertahun-tahun. TB ginjal merupakan hasil penyebaran hematogen.
Fokus perkijuan kecil berkembang di parenkim ginjal dan melepaskan
kuman TB ke dalam tubulus. Massa yang besar akan terbentuk dekat
dengan korteks ginjal, yang mengeluarkan kuman melalui fistula ke
dalam pelvis ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara lokal ke ureter,
prostat, atau epididimis.3
Tuberkulosis ginjal seringkali secara klinis tenang pada fase awal,
hanya ditandai piuria yang steril dan hematuria mikroskopis. Disuria,
nyeri pinggang atau nyeri abdomen dan hematuria makroskopis dapat
terjadi sesuai dengan berkembangnya penyakit.3
Superinfeksi dengan kuman lain, yang sering kali menyebabkan
gejala yang lebih akut, dapat memperlambat diagnosis TB sebagai
penyakit dasarnya. Hidronefrosis atau striktur ureter dapat memperberat
penyakitnya. BTA dalam urine dapat ditemukan. Pielografi intravena
(PIV) sering menunjukkan massa lesi, dilatasi ureter-proksimal, filling
defect kecil yang multipel, dan hidronefrosis jika ada striktur ureter.
Sebagian besar penyakit terjadi unilateral. Pemeriksaan pencitraan lain
yang dapat digunakan adalah USG dan CT scan.3
Pengobatan TB ginjal bersifat holistik, yaitu selain pemberian OAT
juga dilakukan penanganan terhadap kelainan ginjal yang terjadi. Apabila
diperlukan tindakan bedah, dapat dilakukan setelah pemberian OAT
selama 46 minggu.3
10. Tuberkulosis Jantung
Tuberkulosis yang lebih umum terjadi pada jantung adalah
perikarditis TB, tetapi hanya 0,54% dari TB anak. Perikarditis TB
biasanya terjadi akibat invasi kuman secara langsung atau drainase
limfatik dari kelenjar limfe subkarinal.3
Gejalanya tidak khas, yaitu demam subfebris, lesu, dan BB turun.
Nyeri dada jarang timbul pada anak. Dapat ditemukan friction rub dan
32

suara jantung melemah dengan pulsus paradoksus. Terdapat cairan


perikardium yang khas, yaitu serofibrinosa atau hemoragik. Basil Tahan
Asam jarang ditemukan pada cairan perikardium, tetapi kultur dapat
positif pada 3070% kasus. Hasil kultur positif dari biopsi perikardium
yang tinggi dan adanya granuloma sering menyokong diagnosis TB
jantung. Selain OAT diberikan juga kortikosteroid. Perikardiotomi parsial
atau komplit dapat diperlukan jika terjadi penyempitan perikard.3

11. Resistensi Obat


Pengelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan M. tuberculosis
terhadap OAT terdiri dari:
a. Monoresistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap salah satu
jenis OAT lini pertama.
b. Polydrug Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap lebih
dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin
(R) secara bersamaan.
c. Multi Drug Resistance (MDR) adalah M. tuberculosis yang resistan
terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) dengan atau tanpa OAT lini
pertama lainnya.
d. Extensive Drug Resistance (XDR) adalah MDR disertai dengan resistan
terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah
satu dari OAT lini kedua jenis suntikan yaitu Kanamisin, Kapreomisin
dan Amikasin.

33

e. Rifampicin Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap


Rifampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap OAT lain yang
dideteksi menggunakan metode pemeriksaan yang sesuai, pemeriksaan
konvensional atau pemeriksaan cepat. Termasuk dalam kelompok ini
adalah setiap resistansi terhadap rifampisin dalam bentuk
Monoresistance, Polydrug Resistance, MDR dan XDR.3,7

Prinsip Paduan pengobatan TB MDR pada anak:


Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai dengan prinsip
pengobatan pada dewasa. Yang meliputi:
1.

Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang kemungkinan strain itu masih
sensitif; satu darinya harus injectable, satu fluorokuinolon (lebih baik
kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan PZA harus

dilanjutkan
2. Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
3. Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.
4. Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
5. Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.
6. Pemantauan pengobatan TB MDR pada anak sesuai dengan alur pada
dewasa dengan TB MDR.

2.1.10 Pencegahan TB
Vaksinasi BCG ( Bacille Calmette Guerin )

34

Pemberian BCG meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil
tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6 8 minggu setelah pemberian BCG.
Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi super
infeksi meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan komplikasi yang
berat. Vaksin ini mengandung basil TBC sapi yang telah dihilangkan virulensinya
setelah dibiakkan di laboratorium selama bertahun tahun. Vaksinasi
meninggalkan tanda bekas luka yang nyata, biasanya di lengan bawah dan
memberikan kekebalan selama 3 6 tahun terhadap infeksi primer dan efektif
untuk rata rata 70 % bayi yang diimunisasi.Efektivitas vaksin BCG adalah
controversial, walaupun suah digunakan lebih dari 50 tahun di seluruh dunia.
Hasilnya sangat bervariasi, beberapa penelitian baru telah memperlihatkan
perlindungan terhadap lepra, tetapi sama sekali tidak terhadap TBC. Vaksin BCG
diberikan intradermal 0.1 mL bagi anak anak dan orang dewasa, bayi 0.05 mL.
Sekarang pemberian BCG dianjurkan secara langsung tanpa didahului uji
tuberkulin karena cara ini dapat menghemat biaya dan mencakup lebih banyak
anak.

35

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

II.

Identitas Pasien
No. MR
Tanggal masuk
Nama
Umur
Jenis kelamin
Anak Ke
Agama
Alamat

: 16 52 67
: 27-09-2016
: An. F
: 3,5 Tahun
: Laki-laki
: 1
: Islam
: Sungai pinang, Koto Ringin

Identitas Orang Tua

Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Perkawinan
III.Anamnesis

Ayah
Tn. MF
24 tahun
Petani
Islam
Menikah

Ibu
Ny. TI
24 tahun
IRT
Islam
Menikah

: Alloanamnesis (ibu dan nenek)

Keluhan Utama: sesak nafas 6 jam yang lalu


Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas kurang
lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan pengakuan ibu pasien, saat
terjadi sesak bibir dan jari-jari pasien membiru. Keluhan lain seprti pilek (+)
sejak 2 hari, demam (+) tidak terlalu tinggi sudah sejak beberapa minggu lalu,
muntah 1 kali, mencret (-), BAB cair (-), BAK ada (+), batuk (+) sejak beberapa
36

lama ini dengan frekuensi sesekali. Saat sehat maupun sakit, ibu memngaku nafsu
makan anaknya baik.
Riwayat Penyakit Dahulu: Berdasarkan pengakuan keluarga, pasien sering sakitsakitan seperti demam dan batuk-batuk. Pasien pernah mengalami batuk dan sesak
nafas sekitar 3 bulan yang lalu. Saat itu di lakukan test mantoux dan saat hasil tes
di baca hasilnya negatif. Namun pada saat 3 bulan yang lalu pasien di beri obat
anti TB dan hanya diminum sekitar 1 minggu dengan alasan batuk anak tidak
sembuh walau sudah minum obat dan pasien dibawa berobat ke klinik lain dan
menghentikan pengobatan TB pasien dan minum obat dari klinik.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mendertia penyakit atau
keluhan serupa. Tidak ada keluarga yang menderita batuk lama. Tidak ada
keluarga yang menderita TB paru.
Riwayat Lingkungan Perumahan :
Pasien tinggal dilingkunga bersih, tidak terlalu ramai, tidak kotor, rumah
memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup, sumber air minum dari sumur
bor, sampah dibakar dibelakang rumah. Di lingkungan sekitar rumah, keluarga
tidak dapat memastikan apakah ada atau tidak tetangga yang menderita penyakit
TB paru, namun ada tetangga yang sering batuk-batuk sejak lama.
Riwayat Kehamilan :
Riwayat ANC rutin di bidan
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal
Riwayat Kelahiran :
Ditolong oleh

Panjang badan
bidan

cara lahir

48 cm
Lingkar kepala

Normal

lupa

(Spontan)
Berat lahir

Lingkar dada
3000gram

lupa

37

Langsung menangis
saat lahir

Indikasi
ya

Cukup bulan

Kelainan bawaan :
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat imunisasi :
Menurut pengakuan ibu imunisasi lengkap sesuai dengan usia anak saat
ini.
Scar BCG (-)
Riwayat tumbuh kembang:
Menurut pengakuan ibu, tidak ada keterlambatan dalam perkembangan
anaknya. Perkembangan anak sama dengan perkembangan anak-anak
seusianya di lingkungan rumah.
Riwayat tumbuh kembang
Tertawa

Umur

Riwayat tumbuh kembang


Jalan

Lupa
Miring

Umur
1,3 tahun

Gigi pertama tumbuh


3 bulan

Tengkurap

Lupa
Mengucapkan kata-kata

Lupa
Duduk

Lupa
Membaca

7 bulan
Merangkak

Sekolah

8-9 bulan

Berdiri
1 tahun
Riwayat Pemberian ASI :
Pasien mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan diteruskan ASI +
MPASI setelah usia 6 bulan. Saat ini anak sudah makan-makanan biasa.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak Sakit Sedang


: Composmentis
38

Frekwensi Nadi
Frekwensi Pernafasan
Suhu tubuh
Tekanan darah
Data Antropoemetri

: 92x/menit
: 38 x/menit
: 37,0oC
: 110/80

Berat Badan
Tinggi Badan

: 10 kg
: 83 cm

Status gizi

: Gizi kurang (menggunakan grafik Z-skor, berada

dibawah -3SD)
Kulit

: Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik.

Kepala

: Warna rambut kemerahan, distribusi merata.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kedudukan bola


mata simetris, pupil bulat isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya
positif, edema palpebra tidak ada.

Telinga

: Tidak ada sekret

Hidung

: Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret tidak ada.

Mulut

: Mukosa mulut basah, lidah kotor tidak ada, bibir tidak kering,
tidak tampak sianosis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis


Leher

: Simetris, trakea lurus ditengah, pembesaran kelenjar getah


bening submandibula sinistra, dengan konsistensi kenyal dan
tidak nyeri.

Thorak

:
Paru
- Inspeksi

Dinding dada simetris,

retraksi tidak ada


- Palpasi :
Vokal fremitus kanan dan kiri
simetris
- Perkusi

Sonor pada kedua lapang

paru
- Auskultasi

rhonci -/-, wheezing +/+

Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis terlihat


39

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop/murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi :

:
Datar
Supel, tidak ada nyeri tekan

epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, tidak


teraba massa
- Perkusi
:

Timpani pada seluruh lapang

abdomen
- Auskultasi

Bising usus ada, normal

Ekstremitas

: Akral hangat dan perfusi baik, dimana CRT <2detik

Genitalia

: tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (27-09-2016)
Leukosit
: 11,7
Eritrosit
: 5,01
Hematokrit : 37,1 %
Hemoglobin : 12,7 g/dl
Trombosit : 421
VI. DIAGNOSIS KERJA
1
2

Batuk berulang ec susp TB paru


Asma

VII. RENCANA PEMERIKSAAN


1. Rontgen thoraks
2. Test Mantoux
VIII. PENATALAKSANAAN
-

IVFD KAEN I B 4 tetes/menit (mikro)


Nebu ventolin 4-6 jam
Ambroxol 3x5 mg
Dexa 3X1,5 mg

40

IX. FOLLOW UP
Hari

Keterangan

S: sesak , demam (-), pilek (-), batuk sesekali, BAB dan


BAK tidak ada keluhan.

O:
27-09-2016

T:37C, RR: 36kali/menit, HR: 90kali/menit, TD:

110/70mmHG. Wheezing +/+

A: Perbaikan
P:

- nebu ventolin 4-6 jam

- ambroxol 3X5 mg
- dexa 3X1,5 mg

S: sesak , demam (-), pilek (-), batuk sesekali, BAB


dan BAK tidak ada keluhan.
28-09-2016

O:

T:36,5C, RR: 28kali/menit, HR: 97kali/menit, TD:

100/70mmHG

A: Perbaikan
P:

- nebu ventolin 4-6 jam

- ambroxol 3X5 mg
- OAT (Isoniazid 100mg, Rifampisin 15mg,
Pirazinamid 25mg)

41

BAB IV
PEMBAHASAN
Dari alloanamnesis yang dilakukan dengan ibu dan nenek pasien
didapatkan pasien seorang anak laki-laki, usia 3,5 tahun, datang dengan
keluhan sesak nafas sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lain seperti demam namun tidak terlalu tinggi sejak beberapa
minggu yang lalu, batuk juga dirasakan oleh pasien sejak beberapa lama
ini, dan menurut pengakuan ibu, pasien pernah menderita batuk
sebelumnya lebih kurang 3 bulan yang lalu. Riwayat keluarga tidak ada
yang menderita penyakit paru dengan keluhan batuk-batuk lama. Riwayat
tetangga yang menderita penyakit TB paru tidak jelas, namun ada
tetangga yang sering batuk sejak lama dengan penurunan berat badan.
Dari riwayat penyakit dahulu, pasien pernah menderita batuk dan
dilakukan test mantoux namun hasilnya negatif, saat itu pasien diberi
obat anti TB namun pengobatan hanya dilakukan sekitar seminggu. Dari
hasil pengukuran data antropometri didapatkan gizi buruk yakni dibawah
-3SD.
Berdasarkan sistem skoring TB dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik didapatkan skor 7. Jika ditemukan skor 6 atau lebih diberikan OAT
2 bulan terapi lalu dilakukan dievaluasi. Pengobatan yang diberikan
adalah INH 1x100 mg, Rifampisisn 1x150 mg, Pirazinamid 1x250 mg.
Pengobatan yang diberikan sudah sesuai dengan paduan OAT kategori
anak. Pada anak juga diberika terapi asma yaitu dengan nebulizer
ventolin setiap 4-6 jam.
Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan ditemukan hasil
laboratoruim leukosit: 11,7, eritrosit: 5,01, hematokrit: 37,1 %,
hemoglobin : 12,7 g/dl, Trombosit : 421

42

BAB V
KESIMPULAN
Pasien didiagnosis dengan TB paru karena dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan skor 7, walaupun riwayat kontak dengan
pasien TB tidak jelas. Pasien diberikan obat antituberkulosis selama 2
bulan, setelah 2 bulan wajib dievaluasi, jika responnya positif pengobatan
TB dilanjutkan lagi 4 bulan. Yang perlu dievaluasi adalah penilaian
gejala klinis pasien, apakah terdapat perbaikan. Pada pasien juga
ditemukan terjadinya serangan asma dengan keluhan sesak nafas dan
setelah dilakukan terapi dengan nebilizer ventolin pasien mengalami
perbaikan.

43

DAFTAR PUSTAKA
1. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa
Indonesia: A Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15. Jakarta:
EGC ; 2000. Vol. 2 hal: 1028-1042.
2. Ink. Tuberkulosis Pada Anak. Kediri: Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya. 2006. hal 4-25.
3. Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak.
Kementerian Kesehatan REPUBLIK INDONESIA, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013. hal:1-24
4. Kartasasmita, C, B. Epidemiologi Tuberkulosis. Seri pediatri. Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran Bandung. 2009. Vol. 11(2),
hal: 124-129.
5. Jahromi, M, K and Mood, B, S. Pulmonary Tuberculosis in Children.
Published online. USA. 2014. Vol. 1(3), hal: 1-4
6. Swamintathan, S., Rekha, B. Pediatric Tuberculosis: Global Overview and
Challenges. ClinicalnInfectious Disease. 2010. Vol. 50(3), hal:184-194
7. Rahajoe. N, N. Setyanto. D. B. Diagnosis Tuberkulosis pada Anak dalam
Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2015. Hal
162-267

44