Manajemen Eritema multiforme Associated

dengan berulang Herpes Infeksi: Laporan Kasus

Rafael Lima Verde Osterne, MD, MSc; Renata Galvo de Matos Brito, MD, MSc;
Isabela Alves Pacheco, MD; Ana Paula Negreiros Nunes Alves, PhD;
Fabrcio Bitu Sousa, PhD
ABSTRAK
Eritema multiforme adalah gangguan mucocutaneous akut, ditandai dengan memvariasikan
derajat terik dan ulserasi. Kami melaporkan kasus berulang herpes terkait
eritema multiforme dikelola dengan acyclovir profilaksis. Seorang anak 11 tahun memiliki
lesi pada rongga mulut dan bibir, yang telah didiagnosis sebagai eritema multiforme
minor. Empat bulan kemudian, pasien memiliki gingivitis deskuamatif dengan eritematosa
lesi dan daerah nekrotik di kulit. Episode ini tidak terkait dengan pemberian obat, yang
menunjukkan bahwa eritema multiforme adalah akibat dari infeksi herpes. hypoth- ini
esis didukung oleh serologi positif untuk virus herpes simpleks. Lima bulan kemudian,
pasien kembali dengan yang baru lisan, kulit dan penis lesi mukosa. Diagnosis adalah conmenguat sebagai herpes simplex virus-terkait eritema multiforme utama. Episode itu
diobati dengan asiklovir, dan asiklovir digunakan sebagai profilaksis selama 7 bulan untuk
mengontrol
penyakit.
Narkoba
antibakteri; sulfonamid, penisilin,
sefalosporin, kuinolon; anticonvulsants; analgesik; anti nonsteroid
inflammatory drugs; antijamur
agen infeksius
Simplex virus herpes; Virus Epstein-Barr;
cytomegalovirus; virus varicella-zoster;
Mycoplasma pneumoniae; hepatitis
virus; Mycobacterium; streptokokus;
agen jamur; parasit
Kotak 1 Obat dan penyebab infeksi yang paling comKendala ini terkait dengan eritema multiForme dan terkait gangguan
Untuk tujuan kutipan, versi elektronik adalah versi definitif artikel i
3

rythema multiforme adalah muco- akut

Reaksi hipersensitivitas kulit dengan

berbagai etiologi. Hal ini ditandai
oleh letusan kulit, dengan atau tanpa lisan atau
lesi selaput lendir lainnya. Hal ini dapat
disebabkan oleh asupan obat (Kotak 1) atau beberapa
infeksi, virus herpes simplex tertentu
(HSV) Infeksi, yang telah diidentifikasi di
hingga 70% dari kasus eritema multiforme.
Ketika infeksi HSV adalah terlibat, yang
diagnosis adalah herpes terkait eritema
multiforme. Dalam kasus ini, episode berulang
eritema multiforme biasanya terkait dengan
HSV infeksi. Sebuah studi oleh Ng dan rekan
1-3

terdeteksi DNA HSV pada 50% pasien dengan

berulang idiopatik eritema multiforme.
Eritema multiforme biasanya mempengaruhi
remaja dan dewasa muda (20-40 tahun), tapi
onset mungkin hingga akhir usia 50 tahun atau
Manajemen Eritema multiforme Associated
dengan berulang Herpes Infeksi: Laporan Kasus
Rafael Lima Verde Osterne, MD, MSc; Renata Galvo de Matos Brito, MD, MSc;
Isabela Alves Pacheco, MD; Ana Paula Negreiros Nunes Alves, PhD;
Fabrcio Bitu Sousa, PhD
ABSTRAK
Eritema multiforme adalah gangguan mucocutaneous akut, ditandai dengan memvariasikan
derajat terik dan ulserasi. Kami melaporkan kasus berulang herpes terkait
eritema multiforme dikelola dengan acyclovir profilaksis. Seorang anak 11 tahun memiliki
lesi pada rongga mulut dan bibir, yang telah didiagnosis sebagai eritema multiforme
minor. Empat bulan kemudian, pasien memiliki gingivitis deskuamatif dengan eritematosa
lesi dan daerah nekrotik di kulit. Episode ini tidak terkait dengan pemberian obat, yang
menunjukkan bahwa eritema multiforme adalah akibat dari infeksi herpes. hypoth- ini
esis didukung oleh serologi positif untuk virus herpes simpleks. Lima bulan kemudian,
pasien kembali dengan yang baru lisan, kulit dan penis lesi mukosa. Diagnosis adalah conmenguat sebagai herpes simplex virus-terkait eritema multiforme utama. Episode itu
diobati dengan asiklovir, dan asiklovir digunakan sebagai profilaksis selama 7 bulan untuk
mengontrol
penyakit.
Narkoba
antibakteri; sulfonamid, penisilin,
sefalosporin, kuinolon; anticonvulsants; analgesik; anti nonsteroid
inflammatory drugs; antijamur
agen infeksius
Simplex virus herpes; Virus Epstein-Barr;
cytomegalovirus; virus varicella-zoster;
Mycoplasma pneumoniae; hepatitis
virus; Mycobacterium; streptokokus;
agen jamur; parasit
Kotak 1 Obat dan penyebab infeksi yang paling comKendala ini terkait dengan eritema multiForme dan terkait gangguan
Untuk tujuan kutipan, versi elektronik adalah versi definitif artikel ini: www.cdaadc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.html
3

Halaman 2
598
JCDA www.cda-adc.ca/jcda Oktober 2009, Vol. 75, No. 8
--- Osterne --lebih. Penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada felaki-laki dengan perbandingan 3:. 2
Baru-baru ini, eritema multiforme telah diklasifikasikan sebagai
minor, mayor, sindrom Stevens-Johnson atau epi- beracun
dermal toksik, di mana eritema multiforme minor adalah
2

jenis paling ringan dari lesi dan nekrolisis epidermal toksik

yang paling parah (Tabel 1).
Eritema multiforme dikaitkan dengan onset akut
dan, biasanya, ringan atau tanpa gejala prodromal. Demam,
limfadenopati, malaise, sakit kepala, batuk, sakit tenggorokan
dan polyarthralgia dapat melihat sebanyak 1 minggu
sebelum timbulnya eritema permukaan atau lecet. Lesi
mungkin muncul sebagai tidak teratur merah makula, papula dan vesikula
bahwa keruntuhan dan secara bertahap memperbesar untuk membentuk plak di
kulit. Selain itu, pengerasan kulit dan terik kadang-kadang
terjadi di tengah lesi kulit, sehingga concincin centric menyerupai "mata banteng" (target lesi).
Di sisi lain, lesi oral biasanya erythemamakula tous di bibir dan mukosa bukal, diikuti oleh
epitel nekrosis, bula dan ulserasi dengan IRgaris teratur dan halo inflamasi yang kuat. Berdarah
encrustations juga bisa dilihat pada bibir.
Dalam laporan ini, kita membahas kasus-11 tahun
anak yang secara klinis didiagnosis dengan eritema multiForme terkait dengan infeksi herpes. Penyakit itu
dikendalikan oleh penggunaan profilaksis asiklovir untuk mencegah
kekambuhan lebih lanjut.
Laporan perkara
Seorang anak 11 tahun mengunjungi klinik Stomatology
di Federal University of Cear dengan keluhan
borok menyakitkan dan remah hemoragik pada bibir. Dia
melaporkan mengalami faringitis dan demam 1 minggu pra
viously. Pasien telah memulai pengobatan dengan azithromycin dan amoxicillin, setelah itu ia dikembangkan
bisul dan kerak hemoragik pada bibir bawah. Sebuah
ujian lisan diidentifikasi lesi ulseratif yang melibatkan
mukosa bukal bilateral dan mukosa labial
Tabel 1 Diferensial fitur eritema multiforme minor, eritema multiforme mayor, sindrom
Stevens-Johnson dan beracun
epidermal toksik
Kategori eritema multiforme
fitur
Eritema multiforme minor
Lesi target yang khas, mengangkat lesi target yang atipikal, mukosa minimal
Keterlibatan membran dan, ketika hadir, di hanya 1 situs (paling sering
mulut).
Lesi oral; eritema ringan sampai berat, erosi dan ulkus.
Kadang dapat mempengaruhi hanya mukosa mulut.
<10% dari luas permukaan tubuh yang terkena.
Eritema multiforme utama
Lesi kulit dan mukosa minimal 2 (biasanya mukosa mulut) terpengaruh.
<10% dari luas permukaan tubuh yang terlibat.
Simetris didistribusikan lesi target yang khas atau atipikal, lesi target yang mengangkat
atau keduanya.
Lesi oral biasanya meluas dan parah.
2,3

2,3

Sindrom Stevens-Johnson
Perbedaan utama dari eritema multiforme besar didasarkan pada tipologi dan
lokasi lesi dan adanya gejala sistemik.
<10% dari luas permukaan tubuh terlibat.
Terutama atipikal lesi target yang datar dan makula daripada target yang klasik
lesi.
Umumnya luas daripada hanya melibatkan daerah acral. kelipatan
situs mukosa yang terlibat, dengan jaringan parut dari lesi mukosa.
Gejala sistemik seperti flu prodromal juga umum.
Tumpang tindih Stevens-Johnson
sindrom dan epidermal toksik
toksik
Tidak ada target yang khas; target atipikal datar yang hadir.
Sampai dengan 10% -30% dari luas permukaan tubuh yang terkena.
Gejala seperti flu prodromal sistemik umum.
Nekrolisis epidermal toksik
Ketika bintik-bintik yang hadir, ditandai dengan epidermis detasemen> 30% dari
permukaan tubuh dan makula purpura yang luas atau target atipikal datar.
Dengan tidak adanya bintik-bintik, ditandai dengan epidermis detasemen> 10% dari
permukaan tubuh, lembar epidermal besar dan tidak ada makula atau lesi sasaran.
a Diadaptasi dari Al-Johani et al. 3 dengan izin dari Elsevier, dengan informasi tambahan dari referensi 2.
halaman 3
JCDA www.cda-adc.ca/jcda Oktober 2009, Vol. 75, No. 8
599
--- Eritema multiforme --(Gambar. 1). Pasien melaporkan bahwa insiden serupa telah
terjadi 2 tahun sebelumnya. Saat ini, ia tidak memiliki kulit
cedera, dan fitur klinis disarankan eritema
minor multiforme. Dengan demikian, ia dirawat karena nya
gejala, dan lesi sembuh dalam waktu 14 hari.
Empat bulan kemudian, pasien kembali ke stoma- yang
tology klinik dengan gingivitis menyebar diwujudkan sebagai murni
deskuamatif gingivitis (Gbr. 2). Dia juga telah mengembangkan
letusan dan lesi eritematosa dengan daerah nekrotik
pada batang dan kaki (Gambar. 3), dan vesikel lesi tunggal
terlihat pada kulit perilabial. Pada kesempatan itu,
Pasien membantah terapi obat, dan disarankan bahwa
infeksi herpes telah memicu eritema multiuntuk saya. Tes serologi menegaskan bahwa pasien
positif untuk HSV (IgG dan IgM positif), dan ia
diperlakukan dengan kursus 7 hari acyclovir (1.000 mg / hari),
a deksametason obat mujarab topikal dan acetaminophen.
Dengan kursus gabungan pengobatan ini, penyakit itu
dikontrol.
Lima bulan kemudian, pasien kembali dengan lisan baru
lesi ditandai dengan menyebar ulserasi di mulut
mukosa, yang melibatkan mukosa bukal bilateral dan
mukosa labial, dan hemorrhagic kerak pada vermilion yang
zona bibir (Gambar. 4). Lesi ini terbatas lisan

kebersihan dan asupan makanan, tetapi rehidrasi intravena

itu tidak perlu. Pasien juga disajikan dengan sasaran
lesi dari bentuk bulat biasa pada kakinya, lengan, tangan
dan batang (Gambar. 5). ulserasi mukosa pada penis yang
juga menemukan, dan pasien melaporkan bahwa mereka memiliki appeared setelah terekspos dengan sinar matahari.
Pada titik ini, penyakit ini didiagnosis sebagai eritema
multiforme utama yang terkait dengan HSV, dan pasien
diperlakukan dengan kursus 10-hari acyclovir (1.000 mg /
hari), acetaminophen dan deksametason obat mujarab topikal.
Setelah 14 hari pengobatan, lesi kulit dan oral
dikontrol. Karena episode berulang, acyclovir
diberikan profilaksis selama 7 bulan, dimulai dengan
800 mg / hari dan berkurang pada bulan lalu untuk 400 mg / hari.
Ginjal dan hati fungsi dimonitor selama
pengobatan, dan tidak ada kelainan yang ditemukan.
Selain itu, tidak ada lesi oral atau kulit dikembangkan selama
7 bulan pengobatan, dan penyakit ini saat ini sedang
kontrol.
Diskusi
Eritema multiforme adalah akut, kadang-kadang recursewa, kondisi mucocutaneous dari etiopatho- pasti
genesis yang dapat mengikuti pemberian obat atau
Gambar 1: Ulkus dan hemoragik
remah di bibir bawah saat pertama
didiagnosis episode eritema multiminor forme.
Gambar 2: gingivitis deskuamatif selama
episode kedua dari eritema multiforme, 4 bulan setelah yang pertama.
Gambar 3: Letusan dan eritematosa
lesi dengan daerah nekrotik pada kaki terlihat
selama episode kedua.
Gambar 4: Ulserasi dan perdarahan remah
di zona merah terang pada bibir selama
episode ketiga, yang didiagnosis sebagai
herpes terkait eritema multiforme.
Gambar 5: lesi kulit bulat dengan nekrotik
pusat (lesi target) terlihat pada tangan
selama episode ketiga dari eritema
multiforme.
halaman 4
600
JCDA www.cda-adc.ca/jcda Oktober 2009, Vol. 75, No. 8
--- Osterne --infeksi. Infeksi dengan HSV adalah-ciri yang paling umum
ture dalam pengembangan eritema multiforme minor.
Herpes terkait eritema multiforme (HAEM) dapat
ditemukan beberapa hari atau minggu setelah episode

HSV. Kedua jenis HSV 1 dan 2 telah ditunjukkan untuk pracipitate HAEM, dan riwayat kesehatan, pengamatan klinis
tions dan studi prospektif menunjukkan bahwa kebanyakan kasus
eritema multiforme didahului oleh infeksi
HSV, meskipun penting untuk menekankan bahwa HSV
Infeksi mungkin secara klinis diam. HSV DNA telah
terdeteksi di 60% dari pasien secara klinis didiagnosis dengan
HAEM berulang dan di 50% dari pasien dengan berulang
eritema idiopatik multiforme menggunakan polymerase chain
reaksi (PCR) dari spesimen biopsi kulit. Studi lain
mengungkapkan bahwa lesi kulit pasien dengan
HAEM terinfeksi dengan HSV-1 di 66,7% kasus,
HSV-2 di 27,8% kasus dan dengan kedua jenis HSV di
5,6% kasus. Biasanya, eritema multiforme (minor
atau utama) lesi dimulai 10-14 hari setelah clin- yang
manifestasi ical dari infeksi HSV. Bibir adalah
situs yang paling umum dari sebelumnya infeksi HSV dalam kasus
dari HAEM. Dalam kasus ini, serologi untuk HSV
adalah positif, membenarkan bahwa eritema multiforme
dikaitkan dengan infeksi HSV. Namun,
penting untuk menekankan bahwa HSV diidentifikasi hanya
selama episode kedua dari penyakit dan HAEM yang
dikonfirmasi di episode ketiga.
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa patologis yang
usul HAEM konsisten dengan hypersensi- tertunda
Reaksi tivity. Penyakit ini diawali dengan pengangkutan
HSV DNA fragmen oleh sirkulasi darah perifer
mononuklear CD34 + sel (precur- sel Langerhans
sors) ke keratinosit, yang mengarah ke perekrutan
HSV-spesifik CD4 + T 1 sel. Kaskade inflamasi
dimulai dengan interferon- (IFN-), yang dirilis
dari sel-sel CD4 + dalam menanggapi antigen virus, dan
kerusakan epidermal immunomediated kemudian menjadigin.
PCR telah digunakan untuk mendeteksi keberadaan
DNA HSV pada lesi HAEM dan jaringan, dan HSV
gen juga dapat diidentifikasi dengan reverse transcriptase
PCR atau imunohistokimia menggunakan antibodi untuk
gen virus spesifik. Deteksi IFN- di HAEM lesi
aksesi juga dapat digunakan sebagai bukti keterlibatan virus.
Serologi untuk mengidentifikasi HSV-1 dan HSV-2 dan untuk mendeteksi
spesifik antibodi IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diduga
riwayat infeksi HSV, meskipun tidak diperlukan untuk
diagnosis.
Diagnosis HAEM adalah klinis dan lebih mudah ketika
pasien mengalami lesi sasaran dengan sebelumnya atau
berdampingan infeksi HSV. Temuan kulit khas
atau lesi oral (atau keduanya) pada pasien dengan dugaan
HAEM mendukung diagnosis klinis. Dalam kasus kami, difulserasi sekering di mukosa mulut yang melibatkan bukal
mukosa, yang labial mukosa dan hemorrhagic kerak pada
3

10

11

12

1,13

1,13,14

bibir serta lesi kulit klasik terlihat.

Tanda-tanda sistemik diucapkan dan gejala (kulit
dan lesi mukosa) menyarankan diagnosis eritema
multiforme utama. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan
pola yang merupakan karakteristik dari eritema multiforme,
namun tidak patognomonik. subepitel atau intraepivesiculation thelial biasanya terlihat dalam hubungan dengan nekeratinosit basal crotic, dan edema subepitel dan
intens infiltrasi inflamasi (limfosit, neutrophils dan sering eosinofil) yang hadir; lagi, ini
Fitur merupakan ciri khas dari eritema multiforme, tetapi
tidak patognomonik. Seringkali, infiltrat inflamasi
diatur dalam orientasi perivaskular yang biasanya
terlihat pada eritema multiforme. Perubahan yang mempengaruhi baik
epitel dan mendukung jaringan ikat yang
terlihat dalam kasus ini. Semua gejala bersama-sama, didaerah, termasuk fitur klinis dan histologis serta
pasien HSV-positif status dan gejala kambuh,
menegaskan diagnosis HAEM.
Pengobatan eritema multiforme tergantung pada
keparahan klinis. Bentuk ringan biasanya sembuh
dalam 2-6 minggu; perawatan luka lokal, analgesik topikal atau
anestesi untuk mengontrol rasa sakit dan diet cair sering
ditunjukkan dalam situasi ini. Untuk kasus yang lebih berat, dimanajemen bersayap dengan terapi cairan intravena mungkin
diperlukan. antihistamin oral dan topikal steroids juga mungkin diperlukan untuk memberikan bantuan gejala.
Kortikosteroid sistemik telah digunakan dengan sukses di
beberapa pasien, namun bukti untuk mendukung penggunaannya untuk erythema multiforme terbatas.
Kekambuhan terlihat di sekitar 20% -25% dari
kasus eritema multiforme. Meskipun re- penyakit
memecahkan spontan pada 10-20 hari, pasien mungkin pengalamanence 2-24 episode setahun. Durasi rata-rata dari
Penyakit adalah 10 tahun (kisaran 2-36 tahun).
HAEM sering efektif dikelola dengan acyclovir
(200 mg, 5 kali sehari selama 5 hari), tapi hanya jika theraSkema peutic dimulai dalam beberapa hari pertama. Jika eritema
multiforme terus berulang, dosis rendah terus menerus
asiklovir oral diperlukan. acyclovir oral telah
terbukti efektif mencegah HAEM berulang,
dan protokol mungkin termasuk 200-800 mg / hari untuk
26 minggu.
Jika pengobatan asiklovir gagal, valacyclovir
juga dapat diresepkan (500 mg dua kali sehari). Yang terakhir
memiliki bioavailabilitas oral yang lebih besar dan lebih efektif
di menekan HAEM berulang. Selama kedua
dan episode ketiga dalam hal ini, pasien dirawat
dengan asiklovir (1.000 mg / hari), dan penggunaan profilaksis
asiklovir diresepkan untuk mencegah kekambuhan. Itu
dosis obat antivirus dapat dikurangi sekali
2

4,15

16

3,4

10

4,10,17,18

19

pasien bebas dari kekambuhan selama 4 bulan, dan

obat mungkin akhirnya dihentikan. Dalam kasus kami,
Pasien dirawat selama 7 bulan dengan acyclovir, mulai
dengan 800 mg / hari diikuti dengan penurunan yang terakhir
bulan untuk 400 mg / hari.
2

halaman 5
JCDA www.cda-adc.ca/jcda Oktober 2009, Vol. 75, No. 8
601
--- Eritema multiforme --Kesimpulan
Sebuah langkah penting dalam pengelolaan eritema
multiforme adalah pengakuan dan penarikan atau pencegahan
kontak dengan agen penyebab. Meskipun etiologi
belum didefinisikan dengan baik, hubungan antara eritema
multiforme dan infeksi herpes tampaknya tertentu. Dalam
Kasus yang dilaporkan di sini, eritema multiforme dipicu oleh
Infeksi HSV didiagnosis, dan penyakit itu con
dikendalikan dengan terus menerus terapi asiklovir oral untuk mencegah
kekambuhan. Pasien harus diberitahu tentang con yang
disi dan pentingnya mencegah kekambuhan. a
PENULIS
Dr. Osterne adalah asisten profesor di departemen obatcine, Universitas Fortaleza, Brasil.
Dr. Matos Brito adalah ahli bedah gigi di klinik swasta di
Fortaleza, Ceara, Brasil.
Dr. Pacheco adalah mahasiswa program pascasarjana di dentistry, Universitas Federal Cear, Brasil.
Dr Alves adalah associate professor di departemen odontology, Universitas Federal Cear, Brasil.
Dr. Sousa adalah associate professor di departemen odontology, Universitas Federal Cear, Brasil.
Ucapan Terima Kasih: Penulis ingin mengakui Dr. Raquel Carvalho
Montenegro atas bantuannya dengan penyusunan naskah ini.
Surat menyurat ke: Dr. Rafael Lima Verde Osterne, St Antonio Augusto,
n1450, apt. 302, 55-85-32531556 Cear, Brasil.
Para penulis telah ada dinyatakan kepentingan keuangan.
Artikel ini telah ditinjau rekan.
Referensi
1. Kokuba H, Aurelian L, Burnett JW. Ery- herpes simplex virus terkait
thema multiforme (HAEM) adalah mekanis yang berbeda dari obat-induced
eritema multiforme: interferon- diekspresikan pada lesi HAEM dan tumor
necrosis factor- pada lesi eritema multiforme obat. J Invest
Dermatol 1999; 113 (5):. 808-15.
2. Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Eritema multiforme. Am Fam
Dokter 2006; 74 (11):. 1883-8.
3. Al-Johani KA, Fedele S, Porter SR. Eritema multiforme dan regangguan lated. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2007; 103 (5): 642-54.
4. Farthing P, Bagan JV, Scully C. Mukosa penyakit seri. Nomor