Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros kasipute Kendari Kode Pos 93771
RUMBIA
SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN
Nomor : 445 /

/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: R a h m a t, AMK

NIP

: 19721021 199403 1 004

Jabatan

: Kepala Puskesmas Rumbia

Alamat

: Kelurahan Doule Kec. Rumbia

Memberikan keterangan kepada :


Nama

: Kartika, SE

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

Alamat

: Kelurahan Doule Kec. Rumbia

Bahwa nama tersebut diatas telah diberikan IMUNISASI TT dan Konseleng


tentang kesehatan Reproduksi di Puskesmas Rumbia, sebagai ketentuan persyaratan
calon pengantin.
Demikian surat keterangan ini, dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Rumbia, 14 September 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T, AMK
NIP. 19721021 199403 1 004