Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros kasipute Kendari Kode Pos 93771
RUMBIA

PENOLAKAN PERAWATAN (RAWAT INAP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Usia

Alamat

Sebagai suami / istri / orang tua / kakak / adik /

dari pasien :

Nama :
Usia

Alamat

Telah dijelaskan mengenai alasan tindakan, prosedur, resiko dan menyetujui untuk
dilakukan Perawatan (Rawat Inap).

Rumbia,

Dokter,

Yang menyetujui,

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

Saksi

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros kasipute Kendari Kode Pos 93771
RUMBIA
RUJUKAN ANTAR RUANGAN YANG BARKAITAN LAYANAN KLINIS
Dari hasil pemeriksaan Dokter Layanan Klinis maka pasien yang
bersangkutan perlu dilakukan penaganan/Penyuluhan ke layanan klinis
terkait atas nama :
Nama
:
Umur
:
Alamat
Anamnese Klinis :

Diagnosis

Rujukan ke Ruangan
:
Demikian untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Rumbia,
Dokter Puskesmas Rumbia

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA


DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros kasipute Kendari Kode Pos 93771
RUMBIA
RUJUKAN ANTAR RUANGAN YANG BARKAITAN LAYANAN KLINIS
Dari hasil pemeriksaan Dokter Layanan Klinis maka pasien yang
bersangkutan perlu dilakukan penaganan/Penyuluhan ke layanan klinis
terkait atas nama :
Nama
:
Umur
:
Alamat
Anamnese Klinis :

Diagnosis

Rujukan ke Ruangan
:
Demikian untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Rumbia,
Dokter Puskesmas Rumbia

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA


DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros kasipute Kendari Kode Pos 93771
RUMBIA

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Usia

Alamat

Sebagai suami / istri / orang tua / kakak / adik /

dari pasien :

Nama :
Usia

Alamat

Telah dijelaskan mengenai alasan tindakan, prosedur, resiko dan menyetujui untuk
dilakukan Tindakan.

Rumbia,

Dokter,

Yang menyetujui,

Saksi