Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn.S

Umur

17 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Status perkawinan

Belum Menikah

Warga negara

Indonesia

Pendidikan Terakhir

SMA (kelas 3)

Alamat

Desa Marantale, kecamatan Siniu

Agama

Islam

Pekerjaan

Pelajar

Dokter yang mengobati

dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed, Sp.KJ

I. DESKRIPSI KASUS
Anamnesis
a. Keluhan Utama
: Mengamuk (memukul orang)
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki umur 17 tahun dibawa oleh keluarga ke RSD Madani
karena mengamuk (pasien memukul orang lain). Menurut penuturan ibunya,
sebelum masuk RS disekolah pasien juga sering memukuli teman sekolahnya,
tidak diketahui alasan mengapa pasien sering mengamuk. Ibu pasien
mengatakan perilaku anaknya mulai berubah 3 minggu terakhir, anaknya
mulai sering berkelahi, mudah marah, gampang tersinggung. Pasien juga
mulai banyak bicara dan bicaranya ngawur (tidak jelas) sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Kadang-kadang mengamuk dan sulit untuk tidur yang
dirasakan sudah sejak 3 minggu ini. Selain itu menurut keluarga, pasien lebih
cepat marah dan gampang tersinggung belakangan ini. Pada saat ditanyakan
tentang riwayat penggunaan obat-obatan maupun alkohol, ibu pasien
mengatakan tidak mengetahui hal tersebut, namun ibu pasien sempat

mencurigai hal tersebut. Pasien belum pernah dirawat di RSD Madani.


Menurut pasien dia tidak sedang sakit. Pasien mengatakan dia heran
mengapa ia dibawa dirumah sakit padahal ia adalah seorang polisi dan TNI.
Pasien mengaku bahwa benar adanya ia memukul orang lain, ia merasa kesal
karena ia akan dibawa ke RS jiwa. Pasien mengatakan tidak pernah
mendengar bisikan-bisikan yang tidak nyata maupun melihat hal-hal yang
orang lain tidak dapat lihat. Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol sebelum
masuk di RS, penggunaan alkohol tersebut telah digunakan semenjak kelas 3
SMP, pasien juga merokok sejak kelas 4 SD, dan pernah mengkonsumsi obatobatan Y namun menurut pasien hal tersebut sudah sangat lama, dan
sekarang pasien tidak pernah lagi menggunakannya. Pasien juga mengatakan
memiliki masalah dengan ayah kandungnya, ia merasa kesal dengan ayah
kandungnya karena ayahnya sering memukul pasien, perlakuan tersebut sudah
sering dialami oleh pasien sejak pasien duduk dibangku SD. kekerasan dalam
keluarga dimana ayah pasien sering memukul pasien, pasien juga merasa
aturan yang digunaka sang ayah terlalu berlebih seperti dilarang pulang diatas
jam 11 malam, dan dilarang untuk menginap dirumah teman
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ada keluhan psikiatri sebelumnya.
Riwayat Gangguan Medik
Riwayat trauma (-)
Riwayat alkohol sejak kelas 1 SMP, merokok sejak kelas 4 SD
Riwayat kejang usia 6 bulan

d. Riwayat Hidup
Prenatal dan perinatal

Lahir normal dirumah dibantu oleh dukun beranak, saat hamil ibu pasien tidak
pernah

menderita

penyakit

berat,

tidak ada

riwayat

keterlambatan

perkembangan.

Masa kanak kanak awal (1 3 tahun)


Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien diasuh oleh kedua
orang tuanya. Pasien sering bermain dengan saudara dan teman sebayanya.
Tidak ada kejadian dramatis yang membekas.
Masa kanak-kanak pertengahan (4 - 11 tahun)
Pasien masuk TK saat usia 4 tahun, Sekolah dasar usia 6 tahun, pasien sudah
mulai merokok sejak kelas 4 SD.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12 17 tahun)
Pasien masuk SMP saat usia 12 dan mengaku mulai menggunakan alkohol
semenjak kelas 3 SMP, SMA pada usia 15 tahun.
e. Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat gangguan jiwa. Pasien
tidak memiliki hubungan harmonis dengan ayah. Pasien memiliki hubungan
yang baik terhadap ibu dan saudaranya
II. PEMERIKSAAN FISIK
Internikus
Nadi
Tekanan Darah

: 92x/menit
: 120/70 mmHg

Pemeriksaan jantung-paru tidak dilakukan


Status neurologis (Tidak diperiksa)
3

Pemeriksaan Motorik (Tidak diperiksa)


Pemeriksaan Sensorik (Tidak diperiksa)
Pemeriksaan GCS (Tidak diperiksa)
Pemeriksaan Nervus Cranialis & Nervus perifer (Tidak diperiksa)
Pemeriksaan Tekanan IntraKranial (Tidak diperiksa)
I

Status Mental
a Deskripsi Umum
- Penampilan: Tampak seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, memakai
kaos berwarna biru dan celana pendek, berkulit gelap, dan tampak agak
-

kurus.
Kesadaran: kompos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor: Agitasi
Pembicaraan: bicara spontan, suara keras, cepat, banyak bicara dan dapat

dimengerti.
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b Keadaan Afektif
- Mood: Disforia
- Afek: Appropriate
- Empati: Tidak dapat diraba / rasakan

Fungsi Intelektual (kognitif)


- Pengetahuan umum: sesuai dengan tingkat pendidikannya
- Daya konsentrasi: baik
- Orientasi tempat, waktu dan orang: baik
- Daya ingat jangka panjang, menengah dan pendek: baik
- Pikiran abstrak: baik
- Bakat kreatif: tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri: baik

d Gangguan Persepsi
- Halusinasi : (-)
- Ilusi (-)
- Depersonalisasi (-)
4

Derealisasi (-)

Proses Berfikir
- Arus pikiran:
a Produktivitas: berlebih
b Kontinuitas: jawaban relevan dengan pertanyaan, asosiasi longgar
c Hendaya berbahasa: tidak ada
- Isi pikiran:
a Preokupasi: (-)
b Gangguan isi pikir: waham kebesaran : Pasien mengatakan dia heran
mengapa ia dibawa dirumah sakit padahal ia adalah seorang polisi dan
TNI.

Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pengendalian impuls pasien baik

Daya Nilai
- Norma sosial: terganggu
- Uji daya nilai: baik
- Penilaian realitas: terganggu

h Persepsi tentang diri dan lingkungan


Pasien ingin cepat pulang kerumah, pasien sering bertaya mengapa pasien
ditempatkan bersama orang-orang yang gila padahal pasien merasa tidak gila.
Pasien ingin ayahnya tidak keras lai terhadap dirinya.
i

Tilikan: Agak sadar bahwa dirinya sakit dan mebutuhkan bantuan, tetapi pada
saat yang sama juga menyangkal hal itu (derajat tilikan 2)

II

Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

Ikhtisar Penemuan Bermakna


5

III

Mengamuk
Mudah marah
Agitasi
Bicara spontan, suara keras, cepat, banyak dan dapat dimengerti
Hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang terganggu.
Mood disforia dan afek appropriate
waham kebesaran : Pasien mengatakan dia heran mengapa ia dibawa dirumah

sakit padahal ia adalah seorang polisi dan TNI.


Analisis
Diagnosis multiaksial
Aksis I

: F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel


dan penggunaan psikoaktif lainnya

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II


Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah dalam keluarga (kekerasan dalam keluarga dimana ayah
pasien sering memukul pasien)
Aksis V : GAF60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
IV

Daftar Problem
- Organobiologik: diduga adanya gangguan neurotransmitter
- Psikologik: masalah dalam keluarga (kekerasan dalam keluarga dimana ayah
pasien sering memukul pasien, pasien merasa aturan yang digunaka sang ayah
terlalu berlebih seperti dilarang pulang diatas jam 11 malam, dan dilarang

untuk menginap dirumah teman)


- Sosiologik: terdapat hendaya sosial, pekerjaan dan waktu senggang
V Prognosis
Penghambat :
Tidak memiliki riwayat penyakit psikiatri sebelumnya
Awitan terjadi saat umur muda
Tidak ada penyakit mental organik
Penunjang :
Stressor psikologis yang jelas

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama


Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelumnya baik
Status belum menikah
Gejala positif menonjol.
Dubia
VI Tinjauan Pustaka
Gangguan penggunaan zat adalah suatu gangguan jiwa berupa penyimpangan
perilaku yang berhubungan dengan pemakaian zat yang dapat mempengaruhi sususan
saraf pusat secara kurang lebih teratur sehingga menimbulkan gangguan fungsi sosial.
Klasifikasi gngguan penggunaan zat dapat dibedakan menjadi dua, yaitu: (1)
penyalahgunaan zat, merupakan suatu pola penggunaan zat yang bersifat patologik,
paling sedikit satu bulan lamanyasehngga menimbulkan gangguan fungsi sosial atau
okupasional. Pola penggunaan zat yang bersifat patologik dapat berupa intoksikasi
sepanjang hari, terus menggunakan zat tersebut walaupun penderita mengetahui
dirinya sedang menderita sakit fisik berat akibat zat tersebut, atau adanya kenyataan
bahwa ia tidak dapat berfungsi dengan baik tanpa menggunakan zat tersebut.
Gangguan yang dapat terjadi adalah gangguaan fungsi sosial yang berupa
ketidakmampuan memenuhi kewajiban terhadap keluarga atau kawan-kawannya
karena perilakunya yang tidak wajar, impulsif, atau karena ekspresi perasaan agresif
yang tidak wajar. Dapat pula berupa pelanggaran lalu lintas dan kecelakaan lalu lintas
akibat intoksikasi, serta perbuatan kriminal lainnya karena motivasi memperoleh
uang (2) Ketergantungan zat, merupakan suatu bentuk gangguan penggunaan zat
yang pada umunya lebih berat. Terdapat ketergantungan fisik yang ditandai dengan
adanya toleransi atau sindroma putus zat. Zat-zat yang sering dipakai, yang dapat
menyebabkan gangguan penggunaan zat dapat digolongkan sebagai berikut :
1. Opioida misalnya morfin, heroin,oetidin,kodein, dan candu.
2. Ganja atau kanabis atau mariyuana, hashish

3. Kokain dan daun koka


4. Alkohol ( Etillkohol ) Yang Terdapat Dalam Minuman keras
5. Amfetamin
6. Halusinogen, Misalnya LSD, meskalin, psilosin, dan psilosibin
7. Sedativa dan hipnotika
8. Solven dan inhalansia
9. Nikotin yang terdapat dalam tembakau
10. Kafein yang terdapat dalam kopi, teh, dan minuman kola
Identifikasi dari zat psikoaktif yang digunakan dapat dilakukan berdasarkan :
-

Data laporan individu


Analisis objektif dari spesimen, urin, darah
Bukti lain (adanya sampel obat yang ditemukan pada pasien, tanda dan gejala
klinis, atau laporan pihak ketiga)
Pedoman diagnostik F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan

zat multipel dan penggunaan psikoaktif lainnya menurut PPDGJ III adalah bila pola
penggunaan zat psikoaktif benar-benar kacau dan sembarangan atau berbagai zat
bercampur-campur.
VII Rencana Terapi
1 Psikofarmaka
Pengobatan antipsikotik untuk mengatasi gejala gangguan psikotik
Risperidon 2 mg - 0
2

Psikoterapi
- Terapi perilaku dan kognitif

Referensi

Maslim R (ed). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta:

Bagian Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya; 2001.


Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2.

Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2010.


Utama H (ed). Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2013

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Palu, 19 November 2015

FKIK Universitas Tadulako


Rumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN KASUS

Nama

Hardiyanti Asrani S.Bujeng, S. Ked

Stambuk

N 111 14 071
9

Pembimbing Klinik

dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015

10