Anda di halaman 1dari 13

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH Wachid Hasyim 64 B Kediri

FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN UNTUK BAYI BARU LAHIR


Tanggal / Jam MRS
Tanggal / Jam pengkajian
No. Registrasi
Ruang Perawatan

: Selasa,08-11-2016/ Pkl.16.40 WIB


: Selasa,08-11-2016/ Pkl.17.0.0 WIB
: 16RI015861
: RSUD dr.Soedomo Trenggalek Rg.Matahari Rg.Bayi

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Identitas Bayi Baru Lahir
Nama
: By.Ny.F
Tanggal lahir
: Selasa,08-11-2016 jam16.40 WIB
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Anak ke
: I (Pertama)
Identitas Orang Tua
Nama Ibu
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Rumah
Nama Ayah
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Rumah
A. ANAMNESIS
Sumber informasi

: Ny.F
: 19 tahun
: Jawa Indonesia
: Islam
: SMP
: IRT (Ibu Rumah Tangga)
:: RT.01 RW.01 Ds. Bendo Agung Kec. Kampak Kab. Trenggalek
: Tn.A
: 28 tahun
: Jawa Indonesia
: Islam
: SD
: Swasta (Sopir)
: Rp 2.000.000/1x jalan
: RT.01 RW.01 Ds. Bendo Agung Kec. Kampak Kab. Trenggalek

1. Keluhan utama
Keadaan Bayi lemah, kurang kuat untuk menangis.
2. Riwayat Kesehatan Ibu
a. HPHT : 23-01-2016

Usia Kehamilan : 41 4/7 minggu

b. Riwayat penyakit selama kehamilan:

Tidak ada riwayat penyakit selama kehammilan.


c. Riwayat Antenatal
d.
e. Kebiasaan merokok
f. Kebiasaan minum jamu
B. DATA OBYEKTIF
1. Ketuban :
Jam: - Warna : Hijau Meconial
2. Plasenta

: ANC rutin di BPM, Puskesmas, maupun di SPOG.


Persalinan
: Sectiocaesarea (SC) dengan
indikasi persalinan prolong fase laten + fetal
distress
: Tidak pernah merokok
: Tidak pernah minum jamu
Jumlah : -

Bau : -

: Lahir lengkap

3. Keadaan Umum :
a. Suhu Tubuh
: 36C
b. Berat lahir: 3280 gram
c. Panjang badan: 50 cm
d. BAB : Lancar 2kali/hari, warna kuning, dan konsentrasi lunak
BAK : Lancar, warna jernih
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : Caput tidak ada, Cephal Hematoma tidak ada
Lingkar kepala: 30 cm
b. Mata
: Kelopak mata sudah terbuka, simetris kanan dan kiri, pupil isokor,
Conjungtiva tidak anemin, skelera tidak ikterik.
c. Wajah

: Simetris, tidak ada kelainan

d. Kulit

: Pecah-pecah, daerah kulit pucat, jarang vena (Ballard Score 3)

e. Telinga

: Pinna datar, tetap terlipat, lembek tapi siap recoil (Ballard Score 2)

f. Lanugo

: Menipis (Ballard Score 2)

g. Mulut

: Tipis putih, warna bibir merah muda, tidak ada tanda-tanda kelainan.

h. Dada

: Dada normal, aerolaberbintil 2 penonjolan 1-2 mm (Ballard Score 2)

i. Abdomen :
Bentuk : Datar, tidak ada acites, tidak ada pembengkakan
Tali pusar : Tali pusat basah, layu, berwarna putih dan tidak berbau
j. Genetalia : Laki-laki
Labia
: Tidak dikaji
Scrotum : Testis di kanal bagian atas, rugae jarang (Ballard Score 1)
k. Anus

: Berlubang

l. Ekstremitas
Atas

: Lengkap kanan dan kiri


: Simetris kanan dan kiri, Tidak ada sidaktili dan Brakidaktili

Bawah

: Simetris kanan dan kiri, Tidak ada sidaktili dan Brakidaktili.


Telapak kaki garis lipatan sampai 2/3 anterior (Ballard Score 3)

C. ANALISIS:
Neonatus usia 0 hari dengan asfiksi sedang
D. PENATALAKSANAAN
16.45
16.50
16.52
16.55
16.57
16.59
17.03
17.05
17.50
20.00

Memberitahu ibu kondisi bayinya mengalami pernafasan yang tidak spontan atau
megap-megap dan harus diberikan tindakan, ibu mengerti dan menyetujui
tindakan yang akan dilakukan
Meletakkan bayi di infant warmer, bayi lebih hangat
Melakukan pengisapan lendir di mulut dan hidung bayi, bayi dapat bernafas
normal
Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti pampers bayi, bayi lebih nyaman
Mengatur posisi bayi ekstensi, bayi lebih mudah untuk bernafas
Menyuntikkan vitamin K dan memberi salep mata, injeksi vitamin K 1 mg di
paha kiri dan memberi salep profilaksis
Memantau tanda-tanda vital bayi, T : 36O C RR : 46x/menit
Memantau bayi di infant warmer, bayi aman
Mengimunisasi bayi, imunisasi Hb0 0,5 mg disuntikkan secara IM dip aha kanan
bayi
Mengobservasi TTV setiap 3 jam sekali, T : 36,2O C RR : 43x/menit

Kediri, ..
Mahasiswa,

Pembimbing Klinik,

.
NIP.

..
NIM.

Dosen Pembimbing

...
NIP.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg.

: By.Ny.F
: 0 hari
: 16RI015861

Tgl
8 November
2016

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
KU : Baik
Tangisan kuat
S : 36O C
RR : 58 x/menit
HR : 144x/menit
BB Lahir : 3280 gram
Tidak ada suara nafas ronkhi dan
mengorok
Tidak Sianosis
Bayi bergerak aktif
Anus : (+)

ANALISIS
Neonatus 0 hari dengan
asfiksi sedang teratasi

PENATALAKSANAAN
21.00
Observasi TTV, S :
36O
C
HR
:
144x/menit RR :
58x/menit
21.10 Menjaga kehangatan
bayi, bayi diganti
pampers dan dibedong
21.30 Member minum bayi,
PASI 20-25 ml
21.45 Mengatur possisi tidur
bayi,
bayi
tidur
nyaman
23.00 Mengobservasi TTV,
S : 36,2O C HR :
145x/menit RR :
51x/menit
23.30 Mengganti pampers
bayi, bayi nyaman
05.10 Mengobservasi TTV,
S : 36,2O C HR :
142x/menit RR :
55x/menit
05.30 Memberi nutrisi pada
bayi, PASI 15-20 ml

TTD

05.40

Menyendawakan bayi,
bayi dapat bersendawa

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg.

: By.Ny.F
: 1 Hari
: 16RI015861

Tgl
9 November
2016

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
KU : Baik
Tangisan kuat
Bayi dapat minum per gelas
S : 35,8O C
RR : 50 x/menit
HR : 144x/menit
BB Lahir : 3280 gram
BB Sekarang : 3220 gram
BAB (+)
BAK (+)

ANALISIS
Neonatus 1 hari dengan
asfiksi sedang teratasi
dan masalah hipotermi

PENATALAKSANAAN
07.00
Observasi TTV, S :
35,8O C HR :
132x/menit RR :
41x/menit
07.30 Mengganti pampers,
bayi nyaman
07.45 Memberi minum bayi,
PASI 15-20 ml
11.00 Mengobservasi TTV,
S : 36OC RR :
48x/menit
HR
:
139x/menit
11.10 Menyuntikkan
antibiotic, cinam 160
mg secara IV
14.05 Mengobservasi TTV,
S : 36,1OC RR :
47x/menit
HR
:
140x/menit
14.15 Mengganti pampers,
bayi nyaman
14.30 Memberi nutrisi pada
bayi, PASI 20-25 ml

TTD

15.30

17.00

17.05

Memberikan injeksi,
sucraflat
0,5
ml
diberikan secara IV
Mengobservasi TTV,
S : 36,3OC RR : 40
x/menit HR : 140
x/menit
Mengganti pampers,
bayi nyaman

17.30

Member nutrisi bayi,


PASI 20-25 ml

17.35

Menyendawakan bayi,
bayi dapat bersendawa

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg.

: By.Ny.F
: 2 Hari
: 16RI015861

Tgl
10 November
2016

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
KU Baik
Kesadaran : composmentis
Bayi bergerak aktif
Dapat menangis kuat
BB Lahir : 3280 gram
BB Sekarang : 3240 gram
S : 36,6 O C
RR : 47x/menit
HR : 149x/menit

ANALISIS
Neonatus 2 hari dengan
asfiksi sedang teratasi
dan masalah hipotermi

PENATALAKSANAAN
21.00
Observasi TTV, S :
36,4O C HR :
150x/menit RR :
50x/menit
21.30 Mengganti pampers,
bayi nyaman
21.40 Memberi minum bayi,
PASI 15-20 ml
22.00
00.00

00.05
02.00

Mengatur posisi tidur


bayi, bayi dapat tidur
nyenyak
Mengobservasi TTV,
S : 36,6O C RR :
47x/menit
HR
:
149x/menit
Memberi nutrisi bayi,
PASI 15-20 ml
Mengobservasi TTV,
S : 36,2O C RR :
40x/menit
HR
:
142x/menit

TTD

02.10

Memberi nutrisi bayi,


PASI 15-20 ml

02.20

Menjaga bayi tetap


hangat, bayi dibedong
dan
AC
ruangan
dimatikan
Mengobservasi TTV,
S : 36,4OC RR :
48x/menit
HR
:
148x/menit
Mengganti pampers,
bayi nyaman
Memberi PASI, bayi
dapat minum 10-20
ml.
Menimbang bayi,
dengan hasil 3240
gram
Mengobservasi
TTV,dengan hasil S:
36,5 OC, RR:
40x/menit HR:
142x/menit
Member injeksi
cinam, obat sudah
masuk 160 mg
Memberikan minum
bayi, bayi minum 10
cc
Mengatur posisi bayi,
bayi nyaman

05.00

05.10
05.30
07.00
07.10

07.30
08.00
08.15

sehinggadapat tidur
09.00
11.00

11.30
11.45
14.00

14.10
15.30
16.00
17.00

Memasukkan L-BI0 1
bungkus, sudah
diberikan
Mengobservasi TTV ,
dengan hasil S: 36,5
O
C, RR: 40x/menit,
HR: 142 x/menit
Mengganti pampers
bayi, bayi dapat
nyaman tidur
Memberi PASI, bayi
dapat minum 20-25
ml
Mengobservasi TTV,
dengan hasil S: 36,5
O
C, RR: 50 x/menit,
HR: 150 x/menit
Mengganti pampers
bayi , bayi dapat
nyaman tidur
Member injeksi
sucrafat 0,5 ml, sudah
diberikan
Memberi PASI, bayi
dapat minum 15-20ml
Mengobservasi TTV,
dengan hasil S: 36,5
O
C, RR: 41 x/menit,
HR: 142 x/menit

19.30
19.40
20.00

21.00
23.00

23.15
23.25
23.40

Memberi PASI, bayi


dapat minum 15-20
ml
Memberi PASI, bayi
dapat minum 15-20
Mengobservasi TTV,
dengan hasil S: 36,4
O
C, RR: 50 x/menit,
HR: 150 x/menit
Memberi PASI, bayi
dapat minum 20-25ml
Mengobservasi TTV,
dengan hasil S: 36,6
O
C, RR: 47 x/menit,
HR: 149 x/menit
Mengganti pampers,
bayi dapat nyaman
tidur
Member minum PASI,
bayi dapat minum 1520 ml
Mengatur posisi tidur,
bayi nyaman dapat
tidur

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
No. Reg.

: By.Ny.F
: 3 Hari
: 16RI015861

Tgl
11 November
2016

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : composmentis
Tangisan kuat
S : 36,9 O C
RR : 42x/menit
HR : 145x/menit
BB Lahir : 3280 gram
BB Sekarang : 3250 gram
Tidak Muntah
BAB (+) warna coklat kehitaman
BAK (+)

ANALISIS
Neonatus 3 hari dengan
asfiksi sedang teratasi
dan masalah hipotermi
teratasi

PENATALAKSANAAN
01.50
Mengobservasi TTV,
S : 36,5O C HR :
142x/menit RR :
43x/menit
02.00 Mengganti pampers,
bayi nyaman
02.10 Memberi minum bayi,
PASI 15-20 ml
02.15

Menjaga kehangatan
bayi, AC dimatikan,
bayi dibedong

05.00

Mengobservasi TTV,
S : 36,4O C RR :
48x/menit
HR
:
148x/menit
Menyibin
dan
mengganti baju serta
bedong, bayi terlihat
segar

05.10

05.30

Memberi minum bayi,


PASI 10-15 ml

TTD

07.00

Menimbang
dengan hasil
gram

07.10

Mengobservasi TTV,
S : 36,8OC RR : 41
x/menit HR : 143
x/menit
Mengukur
TTV,
dengan hasil S: 36,9
O
C RR : 42 x/menit
HR : 145 x/menit
Memberi PASI, bayi
dapat minum 10-15
ml
Mengantar RG, RG ke
ruang sakura sudah
dilakukan

11.00

11.10
11.28

bayi,
3250