Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No :

/RSFB/IX/2016

No. : 13/KPA/IX/2016
Pada hari Selasa tanggal 6 (enam) bulan September tahun 2016 (dua ribu
enambelas) telah terjadi kesepakatan dengan para pihak sebagai berikut :
Nama
Jabatan
No. Telp

: Rasidin A. Siahaan S.Sos


: Kabag. Administrasi dan Keuagan
: 082365570210

Dengan keadaan sadar dan atas nama RSU Full Bethesda kemudian
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
NIK

: Sundari S. Tr. Keb


:
: 1207234901830001

Dengan Keadaan sadar dan atas nama Klinik Pratama Anugerah kemdian
disebt sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak yang kemudian dalam perjanjian ini disebut PARA
PIHAK telahsepakat melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL I
KETENTUAN UMUM
1. Pihak Pertama adalah RSU Full Bethesda yang beralamat di Jl Medan-Binjai
Km. 10.8/Jl Sama No. 71 Sunggal Deliserdang dan merupakan salah satu
Provider BPJS Kesehatan.
2. Pihak Kedua adalah Klinik Pratama Anugerah yang beralamat di Jl. Sentosa
No. 94 Dusun XIII Mulyorejo Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang
dengan Izin Klinik No. 5833/440/KP/XI/DS/2015 dengan pimpinan Ibu Sundari
S. Tr. Keb

PASAL II
ISI PERJANJIAN
Perjanjian ini berisikan tentang Kerjasama Penggunaan Ambulance dalam
merujuk pasien yang berobat sesuai dengan surat permohonan dari Klinik
Pratama Anugerah dengan Nomor : 11/KPA/IX/2016.
PASAL III
PEMBERITAHUAN PENGGUNAAN AMBULANCE
Pihak Kedua memberitahukan Kepada Pihak Pertama dengan menghubungi
Nomor IGD RSU Full Bethesda dengan nomor 082163895407 atau nomor
(061)8457573 dengan maksud menggunakan Ambulance untuk merujuk pasien
dari Klinik Pratama Anugerah ke rumah sakit tujannya dan RS Full Bethesda
menerbitkan

invoice

dalam

membawa

pasien

berisikan

kilometer

mobil

berangkat dan kilometer sampai tujan rujukan yang ditandatangani oleh petugas
klinik.
PASAL IV
PENAGIHAN