Anda di halaman 1dari 25

Monday, February 2, 2015

KMB GAWAT DARURAT


KMB GAWAT DARURAT
Latar Belakang
Pelayanan gawat darurat bertujuan untuk
Menyelamatkan hidup penderita
mencegah kerusakan sebelum perawatan lanjutan
menyembuhkan penderita
Karena sifat pelayanan yang cepat dan tepat maka juga dimanfaatkan untuk
memperoleh pertolongan pertama
pelayanan rawat jalan bagi yang menginginkan pelayanan secara cepat
diperlukan perawat yang berkemampuan baik untuk mengatasi permasalahan kesehatan
baik aktual atau potensial mengancam kehidupan
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang
gawat darurat.
Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi
Biologis
Psikologis
dan sosial
faktor yang mempengaruhi askep gawat darurat :
kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien maupun jumlah klien
yang datang
keterbatasan sumber daya dan waktu
ketergantungan antara profesi kesehatan yang bekerja
keperawatan diberikan untuk semua usia
harus cepat dan tepat
Mengingat sangat pentingnya pengumpulan data atau informasi yang mendasar pada
kasus gawat darurat,
> maka setiap perawat gawat darurat harus berkompeten dalam melakukan pengkajian
gawat darurat.
Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat
- sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian awal
- yang akan menentukan bentuk pertolongan yang akan diberikan kepada pasien
Semakin cepat pasien ditemukan
> maka semakin cepat pula dapat dilakukan pengkajian awal
> sehingga pasien tersebut dapat segera mendapat pertolongan
> sehingga terhindar dari kecacatan atau kematian
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu :
pengkajian primer
pengkajian sekunder
Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan
survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien,

barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder.


Tahapan pengkajian primer meliputi :
A: Airway,
mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal;
B: Breathing,
mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat
C: Circulation,
mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan
D: Disability,
mengecek status neurologis
E: Exposure,
enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia
Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam
nyawa pasien
dilakukan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik), difokuskan pada
Airway Breathing Circulation (ABC)
Kekurangan oksigen > penyebab kematian yang cepat
diakibatkan karena masalah sistem pernafasan
Pasien kekurangan oksigen dapat jatuh dengan cepat ke dalam kondisi gawat darurat
sehingga memerlukan pertolongan segera
kekurangan oksigen
6-8 menit menyebabkan kerusakan otak permanen
lebih dari 10 menit akan menyebabkan kematian
Perawatan pasien injuri berbeda dengan pengobatan tradisional
harus melihat keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhadap pasien yang mengalami
injuri, yang meliputi
Primary survey
Resuscitation
History
Secondary survey
Definitive care
Primary Survey
evaluasi sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat
trauma parah yang mengancam kehidupan.
Tujuan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang
mengancam kehidupan.
Prioritas dilakukan pada primary survey :
Airway maintenance, dengan cervical spine protection
Breathing dan oksigenasi
Circulation dan kontrol perdarahan eksternal

Disability, pemeriksaan neurologis singkat


Exposure dengan kontrol lingkungan
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain
a. General Impressions
Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum
Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Pengkajian Airway
Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan
mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.
Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
c. Pengkajian Breathing (Pernafasan)
menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien
Jika pernafasan tidak memadai, langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
- dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax,
- ventilasi buatan
d. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.
Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis:
- hipotensi
- takikardia
- takipnea
- hipotermia
- pucat
- ekstremitas dingin
- penurunan capillary refill
- penurunan produksi urin
adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk
mengasumsikan telah terjadi perdarahan
> lakukan upaya menghentikan pendarahan
e. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan
V - vocalises, tidak sesuai, atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti
P - responds to pain only
U - unresponsive to pain,
pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal

f. Expose, Examine dan Evaluate


Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.
Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi penting untuk
dilakukan.

Secondary Assessment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head
to toe/ kepala sd kaki, dari depan hingga belakang.
Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak
mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan
bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi
- keluhan utama
- riwayat masalah kesehatan sekarang
- riwayat medis
- riwayat keluarga
Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien,
jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang
terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang
pertama kali melihat kejadian.
Anamnesis harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga
A : Alergi
adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan
M: Medikasi/obat-obatan
obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan
- hipertensi,
- kencing manis,
- jantung
P : Pertinent medical history
riwayat medis pasien seperti
- penyakit yang pernah diderita,
- obatnya apa,
- berapa dosisnya,
- penggunaan obat-obatan herbal
L : Last meal
- obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi
- dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian
- periode menstruasi termasuk dalam komponen ini
E : Events
- hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
- kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama
Akronim PQRST digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :
Provokes/palliates :
- apa yang menyebabkan nyeri?

- Apa yang membuat nyerinya lebih baik?


- apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk?
- apa yang anda lakukan saat nyeri?
- apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?
Quality :
- bisakah anda menggambarkan rasa nyeri? (biarkan pasien mengatakan dengan kata2
sendiri)
- apakah seperti
- diiris
- tajam
- ditekan
- ditusuk tusuk
- rasa terbakar
- kram
- kolik
- diremas
Radiates:
- apakah nyerinya menyebar?
- Menyebar kemana?
- Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
Severity :
- seberapa parah nyerinya?
- Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
Time :
- kapan nyeri itu timbul?
- apakah onsetnya cepat atau lambat?
- Berapa lama nyeri itu timbul?
- Apakah terus menerus atau hilang timbul?
- apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?
- apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda
vital.
Tanda tanda vital meliputi
- Suhu
- Nadi
- frekuensi nafas
- tekanan darah
- saturasi oksigen
- berat badan
- skala nyeri
2. Pemeriksaan fisik
Kulit kepala
Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di
lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita.
inspeksi dan palpasi adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka
termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala

Wajah
Inspeksi kesimterisan kanan dan kiri.
Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata,
karena pembengkakan mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi
sulit
Mata :
periksa kornea ada cedera atau tidak,
ukuran pupil apakah isokor atau anisokor
bagaimana reflex cahaya
apakah pupil miosis atau midriasis
adanya ikterus
ketajaman mata
konjungtivanya anemis
rasa nyeri
gatal-gatal
Ptosis
Exophthalmos
subconjunctival perdarahan
Hidung :
perdarahan
nyeri
penyumbatan penciuman
apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi
dari suatu fraktur.
Telinga :
periksa adanya nyeri
tinitus
pembengkakan
Penurunan / hilangnya pendengaran
periksa dengan senter keutuhan membrane timpani / adanya hemotimpanum
Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas
Rahang bawah: periksa akan adanya fraktur
Mulut dan faring :
inspeksi mucosa
tekstur
warna
Kelembaban
lesi
amati lidah
pegang dan tekan daerah pipi, rasakan apa ada massa/ tumor pembengkakkan dan
nyeri
amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis)
Palpasi adanya respon nyeri

Vertebra servikalis dan leher


periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa ,
kaji keluhan disfagia (kesulitan menelan), suara serak, cedera tumpul atau tajam,
deviasi trakea
Toraks
Inspeksi:
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang
adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka,
frekuensi dan kedalaman pernafasan, kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan
otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral,
frekuensi dan irama denyut jantung,
Palpasi:
adanya trauma tajam/tumpul
emfisema subkutan
nyeri tekan
krepitasi
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
Auskultasi:
suara nafas tambahan (ronki, wheezing)
bunyi jantung (desah, gallop)

Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang luput terdiagnosis misalnya
pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran,
fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan
gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada).
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang,
adanya trauma tajam, tumpul
adanya perdarahan internal
adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, ecchymosis, bekas
luka
Auskultasi bising usus
perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan)
Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang
hamil.
Bila ragu perdarahan intra abdominal > USG
perforasi organ berlumen mis usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan
segera > memerlukan re-evaluasi berulang kali
transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan
Pelvis (perineum/rectum/vagina)
diperiksa adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan
perdarahan uretra.
Colok dubur dilakukan sebelum memasang kateter uretra.
diteliti kemungkinan adanya darah dari rectum, prostat, fraktur pelvis, utuh tidaknya
rectum dan tonus musculo sfinkter ani.

Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam vagina
atau laserasi,
jika terdapat perdarahan vagina dicatat
karakter dan jumlah kehilangan darah dilaporkan
lakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur
Pasien dengan keluhan kemih ditanya
rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil
Frekuensi
Hematuria
kencing berkurang
sampel urin dianalisis
Ektremitas
Pemeriksaan look-feel-move
inspeksi, memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka)
Pelapasi, memeriksa denyut nadi distal dari fraktur
punggung
- Perdarahan
- Lecet
- Luka
- Hematoma
- Ecchymosis
- edema
- nyeri
- pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas.
Neurologis
pemeriksaan tingkat kesadaran
ukuran dan reaksi pupil
pemeriksaan motorik dan sendorik
GCS
paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer
Imobilisasi penderita dgn kolar servikal
imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal
inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan
pergerakan)
distaksia ( kesukaran mengkoordinasi otot)
vertigo dan respon sensori
Posted by tariganriando@gmail.com at 5:21 AM

KUMPULAN ASKEP GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN


YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN
A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons
yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ( Padmosantjojo,
2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca
indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar
maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,
masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau
bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap
rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka
mata, bicara maupun reaksi motorik. ( Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin


melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya
D. PATHWAYS ( terlampir )
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan


kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN
), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obatobatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang
luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan
parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
F. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk

2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Breathing
Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
Sianosis
Takipnu
Dispnea
Hipoksia
Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
Circulation
Hipotensi / hipertensi
Takipnu
Hipotermi
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan capillary refill
Produksi urin menurun
Nyeri
Pembesaran kelenjar getah bening
G. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas
kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah
kesulitan istirahat
nyeri atau kejang otot
Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran


Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea
Vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural
Data Subyektif:
Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan

Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
Data obyektif:
Status mental
Penurunan kesadaran
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam
Wajah: paralisis / parese
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi
dari keduanya. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil
isokor / anisokor, diameter pupil
f. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot
g. Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h. Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan


Berkurang kesadaran diri
i. Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan
Skala Coma Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow Coma Scale
Respon motorik
Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan
jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan
gangguan.
Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan
pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu
menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju
mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan
dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif
Respon verbal atau bicara
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak
berlaku bila pasien :
- Dispasia atau apasia
- Mengalami trauma mulut
- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 :

pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .


orientasi waktu,
tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.
Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh
Nilai 3 :
bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung
dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (ngrenyem), suarasuara tidak dapat dikenali makna katanya
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri
Respon membukanya mata :
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan
membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri
4. Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang
runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan
jari-jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian
dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi
M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.
Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus
corticulspinal
5. Uji syaraf kranial :
NI.N. Olfaktorius penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangiwangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup
N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen
yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan
kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada
N.III/
Okulomotoris.
N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala


arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
N.V.
Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang
bawah serta goresan kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus
muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit
N.VII/
Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis,
mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi
depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan
pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan
garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus,
N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan
( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus ,
gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi
SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah

Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam.
Kriteria hasil:
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :

Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi bunyi nafas.
- Pantau penurunan bunyi nafas.
- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai indikasi
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
-Bunyi paru bersih
-Warna kulit normal
-Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
-Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
-Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan
tinmgkat kesadaran pada dokter.
-Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam
PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
-Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau
PEEP.
-Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
-Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau
penyimpangan
-Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
-Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
-Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
-Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.


Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;
2001
4. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku
asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical
surgical nursing. 8thEdition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku
asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli
diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines
for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press,
1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI,
2000
11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN


DENGAN NYERI DADA
A. PENGERTIAN

Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan
seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referred
pain)

Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai
aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan
metabolisme miokard.

Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan
paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan
parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit (Himawan, 1996)

B. ETIOLOGI
Nyeri Dada:
a.

Cardial

Koroner

Non Koroner

b. Non Cardial
-

Pleural

Gastrointestinal

Neural

Psikogenik (Abdurrahman N, 1999)

C. TANDA DAN GEJALA


Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :
-

Nyeri ulu hati

Sakit kepala

Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung

Diaforesis / keringat dingin

Sesak nafas

Takikardi

Kulit pucat

Sulit tidur (insomnia)

Mual, Muntah, Anoreksia

Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri

Kelemahan

Wajah tegang, m erintih, menangis

Perubahan kesadaran

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.

EKG 12 lead selama episode nyeri

Takhikardi / disritmia

Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q Patologis

b. Laboratorium
-

Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH

Fungsi hati : SGOT, SGPT

Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin

Profil Lipid : LDL, HDL

c.

Foto Thorax

d. Echocardiografi
e.

Kateterisasi jantung

E. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a.

Airway

Bagaimana kepatenan jalan nafas

Apakah ada sumbatan / penumpukan sekret di jalan nafas?

Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada bunyi nafas tambahan?

b. Breathing
-

Bagaimana pola nafasnya ? Frekuensinya? Kedalaman dan iramanya?

Aapakah menggunakan otot bantu pernafasan?

Apakah ada bunyi nafas tambahan?

c.

Circulation

Bagaimana dengan nadi perifer dan nadi karotis? Kualitas (isi dan tegangan)

Bagaimana Capillary refillnya, apakah ada akral dingin, sianosis atau oliguri?

Apakah ada penurunan kesadaran?

Bagaimana tanda-tanda vitalnya ? T, S, N, RR, HR?

2. Pengkajian Sekunder
Hal-hal penting yang perlu dikaji lebih jauh pada nyeri dada (koroner) :
a.

Lokasi nyeri

Dimana tempat mulainya, penjalarannya (nyeri dada koroner : mulai dari sternal
menjalar ke leher, dagu atau bahu sampai lengan kiri bagian ulna)
b. Sifat nyeri
Perasaan penuh, rasa berat seperti kejang, meremas, menusuk, mencekik/rasa
terbakar, dll.
c.

Ciri rasa nyeri


Derajat nyeri, lamanya, berapa kali timbul dalam jangka waktu tertentu.

d. Kronologis nyeri
Awal timbul nyeri serta perkembangannya secara berurutan
e.

Keadaan pada waktu serangan


Apakah timbul pada saat-saat / kondisi tertentu

f.

Faktor yang memperkuat / meringankan rasa nyeri misalnya sikap/posisi tubuh,


pergerakan, tekanan, dll.

g. Gejala lain yang mungkin ada atau tidaknya hubungan dengan nyeri dada.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan kenyamanan nyeri (nyeri akut) b.d iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri, inflamasi jaringan
2. Perubahan perfusi jaringan (otot jantung) b.d penurunan aliran darah
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan
metabolisme jaringan
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip Tindakan :
1. Tirah baring (bedrest) dengan posisi fowler / semi fowler
2. Melakukan EKG 12 lead kalau perlu 24 lead
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Kolaborasi pemberian O2 dan pemberian obat-obat analgesik, penenang,
nitrogliserin, Calcium antagonis dan observasi efek samping obat.
5. Memasang infus dan memberi ketenangan pada klien
6. Mengambil sampel darah

7. Mengurangi rangsang lingkungan


8. Bersikap tenang dalam bekerja
9. Mengobservasi tanda-tanda komplikasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman, N, Anamnesa dan pemeriksaan Jasmani Sistem Kardiovaskuler
dalam IPD Jilid I, Jakarta: FKUI, 1999.
2. Doenges, Marilynn E,Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC, 2000.
3. Himawan, Buku Kuliah Gangguan Sistem Kardiovaskuler,1994.
4. Hudak&Gallo, Keperawatan Kritis cetakan I, Jakarta : EGC, 1995
F

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS


(ABCDE, AMPLE)
Agustus 9, 2012 Filed under Keperawatan
PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

1.

KRITIS

(ABCDE,

AMPLE)

Pengkajian

Primer

a.

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek

batuk.

Jika

Chin

obstruksi

lift

maka

Suction

ada

lakukan

jaw

trust

hisap

Guedel
Intubasi

trakhea

dengan

leher

ditahan

b.

airway
(imobilisasi)

pada

posisi

netral.

Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan /
atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok,
ekspansi
c.

dinding

dada.
Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,

sianosis

pada

tahap

lanjut

d.

Disability

Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama
sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelasa dan
cepat

adalah

Awake

:A

Respon
Respon

bicara

Tidak

:V

nyeri

ada

respon

:U

e.

Eksposure

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin
ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus
dikerjakan

2.
Pengkajian
meggunakan

Pengkajian
sekunder
format

meliputi
AMPLE

anamnesis

dan

(Alergi, Medikasi,

Sekunder
pemeriksaan
Post

illnes,

fisik.
Last

Anamnesis
meal,

dan

dapat
Event/

Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala
hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.