Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
JL. PAMENANG NO. 1C TELP. 683506 FAX. 680445
KEDIRI

URUTAN BERKAS YANG HARUS DIKUMPULKAN


1. NIP BARU ( KPE )
2. SK CPNS
3. SERTIFIKAT LPJ
4.SK PNS
5. KARPEG
6. RIWAYAT SK KENAIKAN PANGKAT
A. GOL I.A, I.B, I.C, I.D
B. GOL II.A, II.B, II.C, II.D
C. GOL III.A, III.B, III.C, III.D
D. GOL IV.A, IV.B, IV.C, IV.D
7. RIWAYAT JABATAN
A. STAF
B. ESELON
C. FUNGSIONAL
8. RIWAYAT PENDIDIKAN
SD s/d S3
9. RIWAYAT DIKLAT
A. STRUKTURAL / DIKLAT PIMPINAN
B. TEKNIS & FUNGSIONAL
10. A. DP3 TH 2013
B. SKP PNS TH 2014
11. TANDA JASA / PENGHARGAAN
12. KTP
13. NO TLP / HP
14. KK
15. SURAT NIKAH
16. TASPEN
KEPALA TU

SIGIT DJATMIKO

BERKAS YANG HARUS DIKUMPULKAN UNTUK DATA E-FORMASI


KEMENTERIAN
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA (KEMENPAN) RI

NIP BARU

KARPEG

KPE

RIWAYAT KEPANGKATAN :
1. SK CAPEG

TMT :

2. SK PNS

TMT :

3. SK Kenaikan Pangkat Pertama s/d Pangkat Terakhir


- GOL I.B

TMT :

- GOL I.C

TMT :

- GOL I.D

TMT :

- GOL II.A TMT :


- GOL II.B TMT :
- GOL II.C TMT :
- GOL II.D TMT :
- GOL III.A TMT :
- GOL III.B TMT :
- GOL III.C TMT :
- GOL III.D TMT :
- GOL IV.A TMT :
- GOL IV.B TMT :
5

RIWAYAT JABATAN :
1. SK Penempatan / Mutasi Staf
a. ..................................
b. ..................................
c. ..................................
d. ..................................
e. ..................................
2. SK Jabatan Struktural (Eselon IV s/d II)
a. ..................................
b. ..................................
c. ..................................

RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. SD

Lulus Th :

2. SLTP

Lulus Th :

3. SMA/SMK

Lulus Th :

4. D-III

Lulus Th :

5. D-IV

Lulus Th :

6. S-1

Lulus Th :

RIWAYAT DIKLAT :
1. Diklat Struktural
a. .................................
b. .................................
c. .................................
d. .................................
e. .................................
2. Diklat Teknis
a. .................................
b. .................................
c. .................................
d. .................................
e. .................................

DP3 TAHUN 2013

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS TAHUN 2014

10

TANDA JASA / PENGHARGAAN


a. .................................
b. .................................
c. .................................

11

KARTU KELUARGA

12

SURAT NIKAH ( 1 HALAMAN )

13

TASPEN

14

NO. TELP / HP

15

KTP / No. NIK

Kandangan , .......................................

ENDANG WONOWATI
NIP. 19580208 198503 2 008

NAMA

: dr.LINDA TJAHJONO

NIP. LAMA : 140224007


NIP. BARU : 19610805 198901 2 003
JABATAN

: KEPALA PUSKESMAS

NO. HP

: 0813 3564 3306

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: ENDANG WONOWATI,Amd.Keb.

NIP. LAMA : E360997


NIP. BARU : 19580208 198503 2 008
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 0857 3606 5516

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: WAHYUNINGRUM,S.Kep.Ns.

NIP. LAMA : 140238262


NIP. BARU : 19650403 198903 2 007
JABATAN : PERAWAT
NO. HP

: 0856 4529 4824

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: LAKSMI WIRIYANTI, A.md.Keb.

NIP. LAMA : 140258927


NIP. BARU : 19690518 199102 2 002
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 082 231 792 270

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SUMARMI,Amd.Keb

NIP. LAMA : 140244428


NIP. BARU : 19670521 199001 2 001
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 085 646 686 299

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SITI CHOLIFAH,SST.

NIP. LAMA : 140276229


NIP. BARU : 19710923 199203 2 010
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 085 855 042 760

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: drg. NANCY PUSPASARI D.I.

NIP. LAMA : NIP. BARU : 19790120 200902 2 001


JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 0811378619

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SIGIT DJATMIKO

NIP. LAMA : 510106462


NIP. BARU :19630228 198711 1 002
JABATAN : KEPALA TATA USAHA
NO. HP

: 085 749 073 536

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: DWI SETYO KRISTINANTO,S.Kep.NS

NIP. LAMA : 510135197


NIP. BARU : 19770904 200312 1 006
JABATAN

: PERAWAT

NO. HP

: 081 556 522 020

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: DEWI MASLUKAH,S.Farm.Apt.

NIP. LAMA : NIP. BARU : 19810207 201001 2 011


JABATAN : APOTEKER
NO. HP

: 081 330 501 038

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: DYAH SUKESI,Amd.Keb

NIP. LAMA : 140293055


NIP. BARU : 19730118 199302 2 001
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 085 735 684 320

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: KRESMAN ADJI,Amd.Kep.

NIP. LAMA : 140335098


NIP. BARU : 19710906 199703 1 007
JABATAN

: PERAWAT

NO. HP

: 081 216 007 807

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: ASIH DWI SURYANTI,Amd.AK

NIP. LAMA : 140327448


NIP. BARU : 19690527 199603 2 002

JABATAN : LABORATORIUM
NO. HP

: 08123031364

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SUSIATIN AFIFAH,Amd.Keb.

NIP. LAMA : 380037954


NIP. BARU : 19670515 198903 2 010
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 0354-396142

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: ELISA AMBARSARI,Amd.GZ.

NIP. LAMA : 510141739


NIP. BARU : 19790722 200501 2 009
JABATAN : NUTRISIONIS
NO. HP

: 081 556 401 341

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SITI KUSRAHAYU

NIP. LAMA : 140126364


NIP. BARU : 19601012 198203 2 017
JABATAN : STAFF / PETUGAS LOKET
NO. HP

: 081 357 744 753

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: HASNA T.BIDO

NIP. LAMA : 140356937


NIP. BARU : 19750301 200012 2 004
JABATAN : SANITARIAN
NO. HP

: 082 257 164 672

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SUWARTO,Amd.Kep.

NIP. LAMA : 510135192


NIP. BARU : 19790226 200312 1 004
JABATAN

: PERAWAT

NO. HP

: 085 735 326 550

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: MARIA GORETTI R.Y,Amd.Kep.

NIP. LAMA : NIP. BARU : 19830709 201001 2 011


JABATAN : PERAWAT
NO. HP

: 082 142 952 533

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: SITI ALFIN ANDARYUNI, Amd.Keb.

NIP. LAMA : NIP. BARU : 19761016 201101 2 001


JABATAN : BIDAN
NO. HP

: 081 334 707 675

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: LIDIA RAMBU T.R, Amd.Keb.

NIP. LAMA : 620033807


NIP. BARU : 19780808 200312 2 008
JABATAN : BIDAN
NO. HP

: 081 234 232 016

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: WINARSIH, Amd.Keb.

NIP. LAMA : 510156216


NIP. BARU : 19730916 200604 2 012
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 085 852 929 567

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: MUHARTIK,Amd.Keb.

NIP. LAMA : 510194933


NIP. BARU : 19750413 200701 2 008
JABATAN : BIDAN
NO. HP

: 08123434266

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: WIJI ANDAYANI, Amd.Keb.

NIP. LAMA : 510194996


NIP. BARU : 19770428 200701 2 012
JABATAN

: BIDAN

NO. HP

: 081 333 924 777

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: NURUL CHOTIMAH, Amd.Kep.Gi.

NIP. LAMA : 510151725


NIP. BARU : 19830619 200604 2 018
JABATAN

: PERAWAT GIGI

NO. HP

: 085 649 049 206

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

NAMA

: dr. FERRIE BUDIANTO*

NIP. LAMA : NIP. BARU : 19820917 200901 1 006

JABATAN

: DOKTER

NO. HP

: 0817 2323 917

SATKER

: DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

UPTD

: PUSKESMAS KANDANGAN

*KET.

: Menempuh Pendidikan S2 di Universitas


Airlangga mulai tahun kuliah 2011.