ASUHAN KEPERAWATAN

TAKE HOME DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PERSONAL HYGIENE

DISUSUN OLEH:
ZAENAB KARTIKA BAHARI A11501221

PRODI S1 KEPERAWATAN C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH GOMBONG
2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN

PERSONAL HYGIENE

A. KASUS
Ny.M usia 60 Tahun mengalami stroke dan mengalami kelemahan fisik. Pasien
tidak dapat bangun dari tempat tidur, hanya berbaring di tempat tidur, aktivitas
sehari-hari dibantu keluarganya. Hasil pengkajian didapat kulit pasien kering.
Kusam, badan pasien berbau, pakaian tampak kotor, pasien biasanya hanya
seka bagian mukanya saja oleh keluarganya. Keadaan umum klien: baik,
tingkat kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital: TD: 140/100 mmHg, RR:
20x/menit, Nadi: 82x/menit, suhu: 36 C
B. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. M

Umur

: 60 Th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kebumen

Status

: Nikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk Rs: 22-06-2016

Tanggal Pengkajian

: 22-06-2016

Doagnosa Medis

: Post Stroke

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn .S

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kebumen

Pendidikan
Pekerjaan

: S1 manajemen
: Manajer perusahaan

C. PENGKAJIAN
KELUHAN UTAMA
Klien megalami stroke dan kelemahan fisik
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien saat dilakukan pengkajian mengalami stroke dan kelemahan fisik tidak
bangun dari tempat tidur, hanya berbaring di tempat tidur
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun. Pasien
sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit manapun.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai atau menderita penyakit menular
atau keturunan. Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini didalam
keluarga.
POLA PENGKAJIAN FUNGSIOAL
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit

:Pasien dapat bernafas dengan normal dan

tidak

menggunakan alat bantu pernafasan

Saat dikaji

:Pasien bernafas normal dengan RR 20x/menit tanpa

alat bantu pernafasan

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit

: Klien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan

orang lain dengan frekuensi 3 kali sehari dengan
menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Klien biasa minum
air putih dengan mandiri

Saat dikaji

:Pasien makan 3x sehari hanya menghabiskan

porsi yang diberikan klinik dan minum 4-5 gelas
perhari jenis air putih dan susu dengan bantuan
keluarga

3. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit

: Klien biasa BAB 1 kali sehari, konsisten lembek,

warna kuning, bau khas.

Saat dikaji

:BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan

BAK normal, warna kekuningan

4. Aktivitas
Sebelum sakit

:Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa ada

gangguan.

Saat dikaji

: Klien hanya berbaring ditempat tidur, aktifitas

dibantu perawat dan keluarga.

5. Kebutuhan Istirahat dan tidur

Sebelum sakit
: Klien biasa tidur 7-9 jam sehari yaitu tidur malam
pkl. 22.00-05.00 WIB dan kadang-kadang tidur
siang pkl. 14.00-15.00 WIB. Klien biasanya tidur
dengan nyenyak
Saat dikaji

:Klien tidur 3-4 jam, sering terbangun karena

penurunan efektifitas energi

6. Personal Hygiene
Sebelum Sakit

:Pasien

mampu

menjaga

personal

higienenya

dengan baik, dan mandiri

Saat dikaji

: Klien diseka perawat dan dibantu oleh keluarganya.

gosok gigi dilakukan oleh perawat.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit
:Pasien merasa aman dan nyaman jika kondisi
Saat dikaji

tenang
:pasien mengatakan rasa tidak nyaman di rumah
sakit karena sebelumnya belum pernah rawat inap di

rumah sakit
8. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit
:Pasien ganti baju 2x sehari dan dapat berpakaian
sendiri.
:Memakai pakaian` dibantu oleh keluarganya.

Saat dikaji
9. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit
:Pasien dapat melakukan ibadah solat 5 waktu tanpa
kendala
Saat dikaji

pasien

tidak

dapat

menjalankan

kewajiban

sholatnya karena penyakit yang dideritanay

10. Kebutuhan berkomunikasi dan emosi

Sebelum sakit
Saat dikaji

:Pasien berkomunikasi normal dan emosi stabil.

:Pasien tidak dapat berkomunikasi normal dengan
perawat karena stroke yang dideritanya

11. Temparatur tubuh

Sebelum sakit
Saat dikaji
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit

: Suhu pasien normal saat dingin memakai jaket

dan saat panas menggunakan kaos biasa
: Pasien memiliki suhu norma 36C
:Pasien adalah seorang

ibu rumah tangga yang

menjalankan rutinitas harian membersihkan rumah

dan mengurus anak
:Pasien tidak dapat bekerja dan hanya berbaring

Saat dikaji

ditempat tidur karena penyakit yang dideritanya

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit
:pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan
rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke
rumah saudara-saudaranya
:Pasien tidak bisa pergi kemana-mana, hanya

Saat dikaji

tetangganya

sering

menjenguk

di

RS

untuk

menghibur.
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum Sakit
Saat dikaji

:pasien belajar dan mendapat informasi dari TV atau

radio.
:pasien dan kelurga titak tahu banyak tentang
penyakit yang dideritanya

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM

1. Kesadaran : compos metis
2. TTV
: TD= 140/1000 mmhg,
RR= 20x/menit,
N = 82x menit,
S= 36, OC
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inspeksi

: Rambut lurus kulit kepala kotor, bentuk kepala mesosepal

Palpasi

: nyeri tekan tidak ada

2. Mata

Inspeksi :Bentuk simetris, konjungtiva anemis, warna bola mata

hitam. Sclera tidak ikterik
Palpasi

: nyeri tekan tidak ada

3. Mulut
Inspeksi

: Mukosa bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut

4. Hidung
Inspeksi

: bentuk simetris, secret ada, tidak terdapat polip

Palpasi

: nyeri tekan tidak ada

5. Leher
Inspeksi

: bentuk simetris tidak ada lesi

Palapasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid

6. Telinga
Inspeksi

:Simetris, fungsi pendengaran tidak ada masalah

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

7. Dada
a. Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris
Tampak RR20x/menit
2) Palpasi
Tidak ada vocal fremitus
Tidak ada nyeri tekan di paru
3) Perkusi
sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
Suara nafas rendah
b. Jantung :
1) I : ictus cordis tampak
2) P : ictus cordis teraba
3) P : tidak terdapat kardiomegali
4) A : BJ I/II murni irreguler
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka lesi
Auskultasi :Bising usus 18x,menit
Perkusi : terdengar suari timpani

Palpasi
: lemas, nyeri tekan tidak ada masalah
9. Genetalia
Bersih tidak terpasang DC
10. Extermitas
Aatas
:Turgor kulit kering kusam, dan .
Bawah
:Turgor kulit baik .

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1

HARI
TGL, JAM
Kamis

DATA FOKUS
DS:

22 juni 2016

-Ny.M

08.30

keluarganya

PROBLEM
Defisit Perawatan Diri

hanya

di

seka

dibagian

muka

oleh

-Ny. M tidak dapat bangun dari tempat tidur, hanya

berbaring di tempat tidur
-aktifitas sehari-hari NY. M dibantu oleh keluarganya
DO:
-clinical sign:
Kulit kering, kusam, badan bau, pakaian tampak
kotor
-TD: 140/100 mmHg
-S:36C
-N: 82x/menit
-RR: 20x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan Fisik

ETIOLOGI
Kelemahan
fisik

TTD
NAMA

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI

NO
.
DX
1

HARI
TGL,JAM

NOC

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24 jam menunjukkan deficit

perawatan diri, dengan kriteria hasil:

2. Menyatakan

A
1

T
3
3

melakukan ADLS
melakukan

ADLS 1

dengan bantuan pernapasan

TANDA VITAL
INDIKATOR
1. Suhu badan

A
1

T
3

2. Tekanan darah

3. Pola nadi

4. Pola pernafasan

TTD
NAMA

0300

Perawatan Diri: Aktivitas Hidup

Sehari-Hari
kemempuan

klien

untuk

perawatan diri yang mandiri.

- Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu

untuk

kebersihan

diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

kenyamanan

terhadap kemampuan untuk 1

3. Dapat

NIC

- Monitor

Perawatan Diri: aktivitas hidup sehari-hari

INDIKATOR
1. Klien terbebas dari bau badan

KODE
NIC

makan.
- Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan selfcare.
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari

yang

normal

sesuai

kemampuan yang dimiliki.

- Dorong untuk melakukan

secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

tidak mampu melakukannya.
- Ajarkan
klien/
keluarga

untuk

mendorong

kemandirian,

memberikan

bantuan

pasien

tidak

untuk

hanya

mampu

jika
untuk

melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan
usia
mendorong
sehari-hari.

klien

pelaksanaan

jika

aktivitas

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
.
DX
1

HARI
TGL,JAM

IMPLEMENTASI

KAMIS
16 Juni 2016
08.30 WIB

Mengukur Tekanan darah, suhu badan, Nadi

dan pola pernafasan klien

10.00 WIB

10.15 WIB

DS:

klien

bersedia

dilakukan

pemeriksaan
DO: TD: 140/100 mmHg, RR:20x/mnt,

Nadi 82x/mnt, dan T: 36 C

Memonitor kemempuan klien untuk perawatan DS: klien tidak bersedia melakukan
perawatan diri
diri yang mandiri dari kebersihan diri
DO: ku;lit kering, kusam, dan badan
bau
Mendorong klien untuk melakukan aktivitas DS: klien bersedia untuk mrlakukan
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki dengan berkomunikasi,

10.30 WIB

EVALUASI FORMATIF

- Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

aktifitas dengan berkomunikasi

dengan orang lain
DO: klien tampak senang berbincang
dengan keluarganya
DS: klien bersedia untuk melakukan

perawatan diri dan berhias

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, DO: alat bantu yang diperlukan adalah
toileting dan makan.

lotion, bedak dan lipstick untuk

TTD
NAMA

berhias diri
DS: klien bersedia untuk dilakukan
pelatihan perawtan diri secara
- Mendorong untuk melakukan secara mandiri
kegiatan perawatan diri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya

14.30 WIB

mandiri
DO: klien dapat miring kekanan dan
kekiri sedikit dengan bantuan
perawat
DS:
klien

bersedia

dilakukan

pemeriksaan
DO: TD: 140/100 mmHg, RR:20x/mnt,
1

Mengukur Tekanan darah, suhu badan, Nadi

dan pola pernafasan klien

JUMAT
17 juni 2016
12.30 WIB

pakaian jadi bersih

DS: klien bersedia melakukan tirah
-

menyediakan bantuan sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan self-care seprti

memandikan klien
10.00 WIB - mendorong klien untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
10.00 WIB

Nadi 82x/mnt, dan T: 36 C

DS: klien bersedia dimandikan
DO: kulit jadi tidak kusam, tidak bau,

balik
DO: tidak ada inflamasi kulit karena
tirah balik rutin dilakukan klien

F. EVALUASI
NO.D
X
1

EVALUASI

PARAF

S: klien mengatakan lebih segar dan

nyaman setelah dilakukan kebersihan
perawatan diri
O: klien tampak segar, turgor kulit elastis,
kulit tidak kusam, badan tidak bau lagi
A: Masalah teratasi
P: Melanjutkan Intervensi
-

Memonitor

kebersihan

personal

Hygiene
Memonitor bagian elastis kulit