Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM

PADA NY. Y DENGAN PERSALINAN NORMAL


DI PUSKESMAS NGESREP
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik : Elsa Naviati, S.Kep., M.Kep., Sp. An

Disusun Oleh :
Nama

: Sayyidati Ummy Nurul Baity

NIM

: 22020113120040

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

I.

Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Ibu

b.

c.

Nama

: Ny. Y

Usia

: 35 tahun

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Menikah

Perkawinan Ke

:1

Agama

: Kristen

Alamat

: Karang Anyar Legok Rt 6/ Rw 10

Identitas Suami
Nama

: Tn. P

Usia

: 33 tahun

Pendidikan

: Perguruan Tinggi

Pendidikan

: Wiraswasta

Agama

: Kristen

Alamat

: Kuta, Bali

Catatan Ibu Hamil


HPHT

: 25 Juni 2015

HPL

: 2 April 2016

BB

: 69 Kg

TB

: 155 cm

Apakah kehmilan ini direncanakan

: ya

Penggunaan kontrasepsi sebelumnya

: suntik setiap 1 bulan

Rencana penggunaan kontrasepsi pasca bersalin

: belum direncanakan

Riwayat penyakit yang diderita ibu

:-

Penyakit yang diderita saat ini

:-

2.

Riwayat alergi

:-

Hb

: 11,8g/dL

HIV/AIDS

:-

Hepatitis

:-

Status Imunisasi TT

: 3 kali

Status Obstetri

: G4P1A2

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :


Tahun Jenis
Jenis
Penolong Usia

2011

persalinan Kelamin

persalinan gestasi

Spontan

Bidan

Perempuan

38 minggu

Keadaan
Bayi
saat
lahir
Normal

Keadaan BB /PB
saat ini
Normal

saat
lahir
BB: 3000
gram
PB: 49cm

Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 34 cm, pada fundus teraba lunak (pantat)
Leopold II
: Teraba panjang keras, seperti papan pada bagian kanan perut ibu.
Leopold III : Bagian terendah teraba bundar, keras (kepala).
Leopold IV : Bagian kepala, kepala sudah teraba masuk PAP 3/5 bagian

Evaluasi konsumsi tablet Besi


No
Bulan
Konsumsi tablet Fe

Teratur/
a.

Selama
kehamilan

tdk teratur

Jumlah tablet besi yang


dikonsumsi dalam satu bulan
23 tablet
< 23 tablet
V

3. Perencan
Persalinan
dan
Pencegahan
Komplikasi
a. Rencana bersalin di
: Puskesmas atau rumah sakit
b. Penolong Persalinan
: Bidan
c. Pendamping Persalinan
: Ibu
d. Informasi tentang IMD kepada ibu : Sudah
e. Dana Persalinan
: BPJS
f. Transportasi
: Kendaraan pribadi
g. Calon pendonor darah
: Adik klien
h. Metode kontasepsi yang dipilih setelah melahirkan : belum direncanakan
4. Kebutuhan dasar
a. Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum melahirkan
Klien tidur 7-8 jam sehari pada siang dan malam hari. Klien tidak
mengalami gangguan tidur. Klien tidak memiliki ketergantungan dengan
obat tidur, posisi tidur klien supinasi dan kadang miring kanan dan kiri
Saat dikaji
Klien mengatakan tidur 5-6 jam sehari pada malam dan siang hari, sering
terbangun karena nyeri yang sering timbul dari perut yang menjalar hingga
ke pinggang. Klien tidak memiliki ketergantungan obat tidur, posisi tidur
klien supinasi dan biasanya miring kiri
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum melahirkan
Klien menghabiskan makanannya 1 porsi dengan jenis makanan nasi, lauk
dan sayur. Klien minum 6-7 gelas sehari.
Saat dikaji
Klien makan setengah porsi, ikan, dan sayur sop, dan minum satu gelas air
mineral
*Pengkajian nutrisi
1)
Antropometri
LL
: 24 cm
BB
: 69 Kg

TB
: 155 cm
Biochemical
Hb
: 11,8 g/dL
3)
Clinical Sign
Keadaan umum
: klien tampak lemas
Bibir
: bibir klien sedikit lembab
Fungsi gastrointesitne : peristaltik meningkat
4)
Dietary History
Klien makan 3x sehari dengan porsi 2 centong nasi, sayur, lauk dan
pada saat dikaji klien makan setengah porsi nasi dengan lauk ikan
dan sayur sop serta minum air mineral kemasan gelas, namun
sebelum ke puskesmas klien belum makan ataupun minum
c. Kebutuhan Eliminasi
BAB
2)

Keretangan
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Status nyeri

Sebelum
1 kali sehari
Banyak
Lembek
Kuning kecokelatan
Tidak nyeri

Saat dikaji
1-2 kali sehari
Sedang
Padat
Cokelat
Nyeri

Sebelum
6-7 kali sehari
Sekitar 600ml
Amoniak
Kuning jernih

Saat dikaji
-

BAK
Keretangan
Frekuensi
Jumlah
Bau
Warna

d. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum melahirkan :
1) A (Airway)
tidak ada sumbatan pada jalan napas
2) B (Breathing)
pola napas normal, teratur, tidak ada pernapasan cuping hidung,
pernapasan tanpa menggunakan alat bantu napas, tidak ada sesak
napas
3) C (Circulation)
Tidak ada gangguan sirkulasi
Saat dikaji:
1)A (Airway)
Tidak ada sumbatan pada jalan napas
2) B (Breathing)

Pola napas normal, teratur, tidak ada pernapasan cuping hidung,


pernapasan tanpa menggunakan alat bantu napas, tidak ada sesak
napas, tidak ada suara napas tambahan. RR= 20 x/menit
3) C (Circulation)
Capilarrry refill <2 detik, nadi=80 x/menit, TD= 110/70 mmHg, tidak
ada edema, clubbing (-), sianosis (-), tidak ada gangguan sirkulasi
e. Kebutuhan aman nyaman
Klien mengatakan bahwa :
P : Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika terjadi kontraksi
Q : Klien mengatakan perutnya terasa lebih mules dan kencangkencang
R : Nyeri di area abdomen dan menjalar pinggang
S : Skala nyeri 6 dari rentang 0-10
T : Hilang timbul, His 2x/10/20
Klien terlihat gelisah, berkeringat, dan meringis menahan sakit sambil
memegangi tangan orang yang ada di sekitarnya
f. Kebutuhan seksualitas
Klien telah berkeluarga, status kehamilan G4P1A2, hubungan klien dengan
keluarga harmonis, klien menggunakan alat kontasepsi berupa suntik KB
setiap 1 bulan sekali sebelum hamil.
g. Kebutuhan hygiene
Pembanding
Mandi
Ganti pakaian
Keramas
Gosok gigi
Keadaan kulit

Keadaan kuku
Bau tubuh

Sebelum melahirkan
2 kali sehari
2 kali sehari

Saat dikaji
Sudah mandi pagi
Sudah
berganti
pakaian
Seminggu 2 kali
Belum keramas sejak
di puskesmas
2 kali sehari
Sudah gosok gigi
sebelum di puskesmas
Kulit klien lembab Kulit klien lembab
karena
selalu karena
selalu
berkeringat
berkeringat
Kuku klien bersih
Kuku klien kotor
Tidak bau badan

LAPORAN PERSALINAN
I.

PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal
: 21 Maret 2016
Jam
: 15.00 WIB
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Suhu
: 36,5C
Nadi
: 80 kali/ menit
RR
: 22 kali/menit
c. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka insisi maupun jarungan parut
Palpasi :
a. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 34 cm, pada fundus teraba lunak (pantat)
Leopold II : Teraba panjang keras, seperti papan pada bagian kanan perut ibu.
Leopold III : Bagian terendah teraba bundar, keras (kepala).
Leopold IV : Bagian kepala, kepala sudah teraba masuk PAP 3/5 bagian
b. Usia kehamilan
: 38 minggu
c. Kontraksi
: kencang, kuat, teratur, lama
d. Observasi kemajuan persalinan
Ny. T mengatakan merasakan kencang-kencang pada perut mulai dari jam bertambah sejak pukul 18.15 WIB, kontraksi uterus
tidak teratur 2x/10/20. Pukul 19.30 pembukaan 7 kepala menonjol. Pukul 20.15 Pembukaan lengkap, HIS 4x10x40.
Tanggal/jam
Kontraksi Uterus
DJJ
Keterangan
21 Maret 2016/ Kencang, tidak teratur
138 kali / menit Pembukaan 1 cm, kepala masuk PAP
15.00 WIB
21 Maret 2016/ Semakin kencang dan nyeri 134 kali / menit Pembukaan 1 cm, kepala masuk PAP 3/5 bagian
18.15 WIB
21 Maret 2016/ Kontraksi semakin kencang 136 kali / menit Pembukaan 7 cm, kepala menonjol
19.30 WIB
dan lama

21 Maret 2016/ Kontraksi kencang


20.15 WIB
21 Maret 2016/ Kontraksi berkurang
20.35 WIB
e.
f.
g.
h.
i.
j.
II.

136 kali / menit

Pembukaan lengkap, ketuban pecah berwarna jernih

Bayi lahir spontan

Hasil periksa dalam : Pembukaan 1


Persiapan perineum : tidak
Dilakukan klisma : tidak
Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas): sedang, His 2x/10/20
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas): 138x/menit
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi): hidup, 1 janin

KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan
: tanggal 3 Maret 2016
b. Tanda dan gejala
: Ny. T mengatakan merasakan kencang-kencang pada perut mulai dari jam bertambah sejak pukul 18.15
WIB, kontraksi uterus tidak teratur 2x/10/20. Pukul 19.30 pembukaan 7. Pukul 20.15 Pembukaan lengkap, kepala menonjol, HIS
4x10x45. Air ketuban pecah, berwarna jernih.
c. Tanda-tanda vital
:
TD
: 110/70 mmHg
RR
: 24 x/menit
HR
: 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
d. Lama Kala 1
: 9 jam
e. Keadaan psikososial
: Ny. Y merasa cemas, merasakan nyeri di jalan lahir, dan berteriak-teriak dengan kencang saat sakit. Klien
mengatakan ingin selalu ditemani ibunya.
Pengkajian nyeri PQRST :
Provokatif
: nyeri bertambah ketika terjadi kontraksi perut kencang-kencang.
Quality
: nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules-mules
Regio
: nyeri di area jalan lahir
Scale
: skala nyeri 7 sesuai kontraksi dari rentang 0-10
Time
: nyeri hilang timbul 2x dalam 10 menit selama 15 detik

f. Kebutuhan khusus
: tidak ada
g. Tindakan
: ajarkan tehnik nafas dalam
h. Pengobatan
: infus RL 20 tpm
OBSERVASI KALA I
Tgl/jam

3 Maret
2016
11.00 wib
3 Maret
2016
15.00 wib
3 Maret
2016
19.00 wib
3 Maret
2016
19.30 wib
3 Maret
2016
20.15 wib

KALA II
a. Kala II mulai
b. Lama kala II

TTV (mmHg)

HIS

110/70

1x10x5

DJJ
(x/menit
)
138

110/70

2x10x10

138

110/70

4x10x45

139

110/80

Pembukaan 7

140

110/80

pembukaan lengkap,
air ketuban pecah
berwarna jernih

140

: tanggal 21 Maret 2016 jam 20.35 WIB


: 5 menit

c. Tanda dan gejala


: PD 10 cm (lengkap),his (+) 4x/10 menit/lebih 40 detik, ketuban pecah, perineum menonjol, vulva
membuka, tekanan anus, dorongan mengeran.
d. Jelaskan upaya meneran
Ketika sudah dalam pembukaan lengkap, Ny. Y diposisikan dengan kedua lutut ditekuk dan paha dibuka lebar. Lutut
dipegang/dipeluk oleh tangan Ny. Y, dibantu dengan bidan. Ny. Y diminta mengejan ketika terasa ada kontraksi. Ny. Y mengejan
mengikuti pemimpin persalinan. Proses mengejan dimulai dengan tarik nafas dalam dari hidung, ditahan, dan dikeluarkan lewat
bawah (anus) seperti akan BAB dengan kepala menunduk melihat perut dan tidak mengeluarkan suara. Ketika tidak sedang
kontraksi, Ny. Y tampak kelelahan dan berkeringat banyak. Setelah 5 menit mengejan, bayi perempuan Ny. Y lahir.
Upaya mengejan :
1)
Power atau kekuatan mengejan klien kuat
2)
Klien dapat mengejan sambung
3)
Saat mengejan klien bersuara
4)
Klien berusaha untuk mengejan berkali kali dengan dipandu oleh tenaga medis
5)
Klien dalam posisi litotomi
e. Keadaan psikososial
Ny. Y mengatakan sakit pada area perut dan jalan lahir bayi. Ny. Y terus berteriak merasakan nyeri dan melakukan napas dalam saat
istirahat dan diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi wajah klien tampak tegang dan menahan sakit
Pengkajian nyeri PQRST :
Provokatif
: nyeri terasa ketika bayi sudah mau lahir
Quality
: nyeri terasa perih seperti diiris-iris
Regio
: sekitar jalan lahir bayi
Scale
: skala nyeri 8 dari rentang 0-10
Time
: nyeri terasa terus menerus
f. Tindakan
1) Mengajarkan teknik nafas dalam, dan nafas panjang saat mengejan, mengajarkan posisi melihat perut ketika mengejan
2) Mengajarkan posisi mengejan yakni dengan kedua tangan klien menarik kedua kaki klien hingga terbuka lebar kanan dan kiri.
3) Memberi motivasi dan semangat pada klien
4) Mengiajarkan tidak boleh mengangkat bokong ketika mengejan
CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 20.35 WIB

b. Nilai APGAR

:
Menit ke-1

Menit ke-5

Jantung

Pernafasan

Tonus Otot

Peka Rangsang

Warna

Total Skor

c. Perineum
: ruptur (), derajat II
d. Bonding ibu dan bayi : sesaat setelah bayi lahir diletakkan sebentar di atas perut ibu melakukan IMD akan tetapi air susu belum
keluar dan bayi belum bisa menemukan puting
e. Tanda-tanda vital
1. ibu
:
TD : 110/70 mmHg
RR : 28 x/menit
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,5 oC
2. bayi :
RR : 38 x/menit
HR : 133 x/menit
Suhu : 36,3 oC
f. Pengobatan
: Suntik vitamin K 10 mg dan HB0 pada bayi
KALA III
a. Tanda dan gejala
: tampak janin yang sudah lahir, tampak perubahan bentuk dan ukuran uterus, tali pusat tampak menjulur
keluar, teraba uterus yang kencang menandakan adanya kontraksi. Ibu merasakan kenceng-kenceng dan mules.
b. Placenta lahir pukul 21.10 WIB
c. Cara lahir plasenta

Plasenta lahir secara spontan, kotiledon lengkap


d. Karakteristik placenta :
Berat
: 500 gr
Ukuran
: 20 cm x 20 cm x 2 cm
Panjang tali pusat
: 45 cm
Pembuluh darah
: 1 arteri, 2 vena
Kelainan
: tidak ada kelainan, plasenta utuh
e. Perdarahan
: 200 ml, darah berwarna merah segar
f. Keadaan psikososial
Klien tampak lemah, dan letih. Klien mengatakan sudah lebih lega anaknya telah lahir dan segera menanyakan kondisi anaknya.
Klien merasakan kesakitan saat pelepasan plasenta.
P : kontraksi uterus
Q : disayat, mules
R : perut dan jalan lahir
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : terus-menerus
g. Kebutuhan khusus pasien : Nyeri, Risiko perdarahan
h. Tindakan
Melakukan masase fundus uteri dan injeksi oksitosin 1 ml IM
i. Pengobatan
Oksitosin 10 unit drip
KALA IV
a. Mulai pukul : 23.35 WIB
b. Tanda-tanda vital
TD
: 110/80 mmHg
N
: 82 kali / menit
T
: 36,5C
RR
: 22 x/menit
Pengkajian Nyeri PQRST

P : nyeri pada area jahitan dan saat duduk atau bergerak yang berlebihan
Q : seperti disayat sayat
R : daerah kemaluan bekas jahitan
S : skala 5 (rentang 0-10)
T : nyeri hilang timbul
c. Keadaan uterus
TFU setinggi 3 jari dibawah umbilikus, uterus teraba keras
d. Perdarahan
: 200 ml
e. Bonding Ibu dan bayi
Setelah lahir dilakukan inisiasi menyusui dini oleh Ny.Y namun IMD yang dilakukan tidak berhasil karena mulut bayi tidak
menemukan putting pada saat baru lahir dan air susu belum keluar.
f. Tindakan
: memantau vital sign klien,
Monitoring Kala IV
Jam Waktu

TD
(mmHg)

HR

TFU Kontraksi
Uterus

Kandung Kemih

Perdaraha
n

15

23.35

100/80

84

36,8

3
jari

Keras

Kosong

30 cc

15

23.50

100/180

83

3
jari

Keras

Kosong

30cc

15

00.05

100/70

83

36,5

3
jari

Keras

Kosong

30cc

15

00.20

100/70

82

Keras

Kosong

50c

jari
30

00.50

110/80

82

36,3

3
jari

Keras

Kosong

30cc

30

01.20

110/80

82

36,5

3
jari

Keras

Kosong

30cc

BAYI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Bayi lahir tanggal/ jam : 21 Maret 2016, jam 20.35 wib


Jenis kelamin
: Perempuan
Nilai APGAR
: 7-9
BB/ PB bayi
: 3000 gram/ 46 cm
Karakteristik bayi
: warna kulit kemerahan, bayi menangis kuat setelah dilakukan suction
Lingkar kepala
: 32 cm
Kaput suksadaneum : ()
Suhu
: 36,3oC
Anus
: berlubang
Perawatan tali pusat : tali pusat diikat dengan benang dan diusahakan untuk tetap kering dan bersih
Perawatan mata
: tidak diberikan salep mata di ruang VK
Laporan Partus Normal
SYAIR OBSTETRI

Nama klien
Status Obstetri

: Ny. Y
: G4P1A2

Tanggal/jam
21 Maret 2016
Pukul 11.00 WIB
21 Maret 2016
Pukul 15.00 WIB
21 Maret 2016
Pukul 18.15 WIB
21 Maret 2016
Pukul 19.30 WIB
21 Maret 2016
Pukul 20.15 WIB
21 Maret 2016
Pukul 20.35 WIB
21 Maret 2016
Pukul 21.10 WIB

II.

21 Maret 2016
Pukul 21.13 WIB
DATA

Keterangan
Ibu datang ke Puskesmas dengan keluhan perut kencang-kencang,keluar lendir
berwarna coklat
Dilakukan VT Pembukaan 1 cm, kepala masuk PAP
Ny. T mengatakan merasakan kencang-kencang bertambah pada perut, kontraksi
uterus tidak teratur 2x/10/20.
Pembukaan 7 kepala menonjol.
Pembukaan lengkap, HIS 4x10x45. Air ketuban pecah, berwarna jernih.
Bayi lahir spontan, perempuan, BB 3000 gram, PB 49 cm, LK 32 cm, LD 33cm,
AS 7.9, suntik vitamin K 10 mg dan HB0 pada bayi
Plasenta lahir secara spontan, kotiledon lengkap. Berat 500 gr, Ukuran 20 cm
x 20 cm x 2 cm, Panjang tali pusat : 45 cm, Pembuluh darah
: 1 arteri, 2
vena, Perdarahan 200 ml
Heating pada perineum

AN
AL
IS
A

No
1.

Hari/
Tanggal

Data fokus

KALA
DS :
IV
21 Maret a. Klien mengeluh nyeri dibagian
area jahitan.
2016
b. Pengkajian PQRST
P : nyeri pada area jahitan dan
saat duduk atau bergerak yang
berlebihan
Q : seperti disayat sayat
R : daerah kemaluan bekas
jahitan
S : skala 5 (rentang 0-10)
T : nyeri hilang timbul

Etiologi
Jahitan luka, post
partum

Masalah
Keperawatan
Nyeri Akut (00132)

Diagnosa

TTD

Nyeri akut b.d. jahitan


luka, post partum

Baity

Resiko tinggi terhadap Resiko tinggi terhadap


infeksi (00004)
infeksi berhubungan
dengan kerusakan
jaringan

Baity

DO :
a. Terdapat bekas jahitan di
perineum
b. Klien baru selesai menjalani
persalinan normal
c. Klien terlihat menahan nyeri
setelah dijahit
d. Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 83 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,50C
KALA
IV
21 Maret
2016

DS:
Kerusakan jaringan
DO:
a. Klien mengeluarkan darah +
200cc
b. Terdapat
episiotomi
di
perineum
c. Episiotomi masih terlihat
basah dan memerah

PRIORITAS MASALAH
KALA IV
I.
Nyeri akut (00132) berhubungan dengan jahitan luka & post partum
II.
Resiko tinggi (00004) terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

III.

RENCANA KEPERAWATAN
KALA IV
No
1

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil


Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan jahitan luka & keperawatan
1x2
Jam,
post partum
diharapkan klien dapat
memanajemen nyeri dengan
kriteria hasil:
1. Klien
tahu
cara
menggunakan
teknik
relaksasi nafas dalam
secara mandiri untuk
mengurangi nyeri
2. Klien tidak takut untuk
bergerak, duduk, jalan,
BAK dan BAB
3. Skala
nyeri
klien
menurun dari skala 5
menjadi skala 4
Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan
infeksi
berhubungan keperawatan selama 1x2
dengan
kerusakan jam, diharapkan tidak terjadi
jaringan
infeksi pada klien dengan
kriteria hasil:
a. Tidak ada infeksi
b. Klien mampu untuk

Intervensi
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
2. Anjurkan klien napas dalam saat bergerak
3. Berikan penjelasan kepada klien agar klien tetap
mau begerak, BAK dan BAB
4. Anjurkan klien menjaga kebersihan area sekitar
luka bekas jahitan

TTD
Baity

a. Kaji vital sign


Baity
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
c. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus, perhatikan
perubahan involusional atau adanya nyeri tekan
uterus
d. Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda dan

merawat lukanya dan


menjaga
kebersihan
daerah yang luka
c. Klien mengetahui tanda
dan gejala infeksi
e.

gejala infeksi seperti perubahan warna kulit,


timbul nanah, bengkak, suhu meningkat,
tekanan darah menurun, nadi meningkat, lokhea
berbau dan kotor
Catat jenis, warna, jumlah, konsistensi dan bau
rabas lokheal
f. Kaji dengan Redness, Edema, Ekimosis,
Discharge, Aproksimetri pada area perlukaan
g. Ajarkan cara membersihkan perineum, yaitu
dengan menggunakan sabun biasa atau dengan
sabun antiseptik secara rutin dan bersih setiap
kali mandi, serta membersihkan dari depan ke
belakang, dari dalam keluar, lebih baik dengan
menggunakan air hangat, selain itu ganti
pembalut jika sudah terlalu penuh
h. Ajarkan cara mencuci tangan yang baik dan
benar
i. Dorong untuk meningkatkan istirahat dan tidur.

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Tanggal
No.
Implementasi
Dx

Respon
KALA IV

TTD

21 Maret 2016

21 Maret 2016

Mencuci tangan sebelum dan


sesudah kontak dengan klien

Melakukan
pengkajian
PQRST pada klien

S:-

Baity

O : Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak


dengan pasien
nyeri S :

Baity
P : nyeri pada area jahitan dan saat duduk atau
bergerak yang berlebihan
Q : seperti disayat sayat
R : daerah kemaluan bekas jahitan
S : skala 5 (rentang 0-10)
T : nyeri hilang timbul

O : Klien terlihat meringis kesakitan


21 Maret 2016

Menganjurkan klien nafas dalam


saat bergerak

S: Klien mengatakan merasakan lebih nyaman


Baity
O: Klien menunjukkan melakukan nafas dalam saat
bergerak.

21 Maret 2016

Memberikan penjelasan kepada S : klien agar klien tetap mau begerak, O : Klien memahami informasi yang sudah diberikan
BAK dan BAB

21 Maret 2016

Menganjurkan
klien
menjaga S : Klien mengatakan masih takut untuk membersihkan Baity
kebersihan area sekitar luka bekas luka jahitan
jahitan
O : Klien memahami cara menjaga kebersihan area
sekitar luka jahitan

Baity

21 Maret 2016

Mencatat jenis, warna, jumlah,


konsistensi dan bau rabas lokheal

S:Baity
O: lokhea rubra, tidak berbau, volume sekitar + 200 ml,
konsistensi agak kental, dan berwarna kemerahan
S: Baity
O: terlihat adanya kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak
nampak bengkak, tidak ada perlekatan, terdapatcairan
darah
S:Baity
O:
TD : 110/80 mmHg
N : 82 kali / menit
T : 36,5C
RR : 22 x/menit

21 Maret 2016

Mengkaji dengan Redness, Edema,


Ekimosis, Discharge, Aproksimetri
pada area perlukaan

21 Maret 2016

Mengukur TTV klien

21 Maret 2016

Mengajarkan cara membersihkan S: Klien dan keluarga kooperatif


perineum,
yaitu
dengan O: Klien mengerti dengan yang dijelaskan dan dapat
menggunakan sabun biasa atau menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
dengan sabun antiseptik secara
rutin dan bersih setiap kali mandi,
serta membersihkan dari depan ke
belakang, dari dalam keluar, lebih
baik dengan menggunakan air
hangat, selain itu ganti pembalut
jika sudah terlalu penuh

Baity

21 Maret 2016

Mengajarkan klien dan keluarga S: Klien dan keluarga kooperatif

Baity

tentang tanda dan gejala infeksi O: Klien mengerti dengan yang dijelaskan dan dapat
seperti perubahan warna kulit, menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
timbul nanah, bengkak, suhu
meningkat, tekanan darah menurun,
nadi meningkat, lokhea berbau dan
kotor
21 Maret 2016

Mengajarkan cara mencuci tangan

S: klien dan keluarga kooperatif


O: klien mengerti dengan yang dijelaskan dan dapat
menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan

Baity

21 Maret 2016

Mendorong pasien untuk


meningkatkan istirahat dan tidur.

S: Klien mengatakan akan istirahat dan tidur yang Baity


cukup
O: -

VII. EVALUASI KEPERAWATAN

NO

TANGGAL/
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

TTD

KALA IV
1

22 Maret 2016
01.30 WIB

Nyeri akut b.d. jahitan episiotomi, S :


post partum
- Klien mengatakan nyeri disekitar kemaluannya,
terlebih saat digerakkan
- Pengkajian nyeri
P : pasca melahirkan, bekas luka jahitan
Q: disayat
R : kemaluan
S : Klien memilih skala 5 (rentang 0 10)
T : tidak menentu
- Klien mengatakan akan menjaga lukanya agar
cepat sembuh
O:
-

Klien tampak berhati-hati saat bergerak


TD : 110/80 mmHg
N : 82 kali / menit
T : 36,5C

Baity

RR : 22 x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Operkan kepada bidan dan perawat Puskesmas
2

22 Maret 2016
01.30 WIB

Resiko tinggi terhadap infeksi S : Baity


berhubungan dengan kerusakan O : lokhea rubra, volume sekitar + 200 ml, konsistensi
jaringan
agak kental, berwarna kemerahan dan terdapat luka
episiotomy pada perineum
A : Masalah belum teratasi
P : Operkan kepada bidan dan perawat Puskesmas