UJIAN KASUS

CKD GRADE IV + CHF f.c IV + EFFUSI PLEURA + DM TIPE 2 +

HIPERTENSI GRADE II + ANEMIA + SINDROM DISPEPSIA

Oleh:
Tri Rahayu Marbaniati, S.Ked

Pembimbing:
dr. Rina Kristiastiny, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

UJIAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN
MR

: 07.88.42

Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

Umur

: Kotabumi, 15-02-1972

: 44 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Penagan Ratu Abung Timur, Lampung Utara

Masuk IGD RSPBA : Sabtu 26 November 2016, pukul : 21.13 WIB

Masuk Rawat Inap

: Sabtu 26 November 2016, pukul : 22.20

WIB

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
pada tanggal 28 November 2016.

Keluhan utama
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan
Sembab kedua tungkai, mual, muntah dan nyeri ulu hati
Riwayat perjalanan penyakit
Sejak 13 tahun yang lalu os mengeluh badan sering merasa
lemas dan os mengeluh sering kesemutan pada kaki seperti
ditusuk-tusuk. Selain itu, os juga mengeluh sering lapar dan saring
haus sehingga os banyak makan dan minum. Karena sering minum
membuat os sering kencing. Os juga mengatakan sering makan
tetapi berat badan os malah turun drastis. Keluhan ini terus
dirasakan oleh os sehingga keluarga os membawa os ke rumah
sakit Handayani Kotabumi bagian poliklinik penyakit dalam. Setelah
diperiksa os didiagnosa diabetes oleh dokter. Kemudian os rutin
kontrol tiap bulan ke poli penyakit dalam dan rutin konsumsi obat
diabetes sehingga gula darah os dapat terkontrol.
Sejak 1 tahun yang lalu os mengeluhkan mual dan muntah.
Muntah setiap makan dan minum. Pada saat muntah bercampur
cairan berwarna kuning. Os juga mengeluh nyeri ulu hati kemudian
os ke dokter kemudian oleh dokter os didiagnosa tukak lambung.
Setelah beberapa hari minum obat os tidak ada perubahan. Karena

tidak ada perubahan os pergi ke pengobatan alternatif dan di beri

minuman dari rebusan akar alang-alang dan wortel kemudian
keluhan os berkurang.
Sejak 6 bulan yang lalu os mengeluhkan nyeri kepala, nyeri
terutama dirasakan dibagian belakang nyeri seperti tertimpa benda
yang berat. Nyeri timbul terus menerus sehingga os tidak tahan
kemudian os berobat ke puskesmas. Lalu os mendapat obat darah
tinggi dari puskesmas. Kemudian os di rujuk ke rs kotabumi bagian
penyakit dalam.
Sejak 3 bulan yang lalu os sering mengeluh sesak. Sesak di
rasakan terutama pada saat malam hari. Sesak juga timbul saat os
berjalan ke kamar mandi. Untuk mengurangi sesak os duduk atau
tidur setangah duduk. Os harus memakai bantal 3 saat tidur. Sesak
tidak timbul saat cuaca dingin dan tidak ada suara mengi saat
sesak. Keluhan nyeri dada disangkal oleh. Keluhan batuk malam
hari juga disangkal oleh os. Sesak dirasakan terus menerus dan os
juga mengeluh nyeri ulu hati yang sangat hebat karena keluhan
tidak berkurang os dibawa ke IGD RS Kotabumi, setelah diperiksa
dokter jaga os disarankan untuk di rawat. Selama di rawat os
diperiksa oleh dokter spesialis penyakit dalam dan os di diagnosa
penyakit jantung. Os di rawat selama 2 hari. Kemudian kontrol 3

hari setelah keluar dari rumah sakit. Os rutin kontrol tiap bulan ke
dokter. Tetapi keluhan sesak masih sering dirasakan oleh os.
Sejak 2 minggu sebelum masuk ke rumah sakit os mengeluh
kaki bengkak dan perut membesar seperti terisi air. Os mengeluh
kepala sangat berat. Os juga mengeluh menjadi jarang kencing.
Keadaan os sangat lemas. Kemudian os di bawa ke rumah sakit dan
kembali di rawat selama 3 hari. Setelah di lakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium os didiagnosa gagal ginjal oleh
dokter spesialis. Selain berobat ke dokter os juga sering berobat ke
pengobatan alternatif. Os masih rutin kontrol tiap bulan.
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os kembali
mengeluh sesak yang dirasakan hilang timbul. Sesak timbul saat os
melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi dan semakin
sering timbul pada malam hari. Untuk mengurangi sesak os duduk
atau tidur setengah duduk. Sehingga keluhan os dapat berkurang.
Kedua kaki masih bengkak dan perut juga masih membesar. Os
kembali kontrol ke poli penyakit dalam RS Kotabumi dan diberi
saran untuk dirujuk ke RSPBA. Keluarga os langsung membawa os
ke RSPBA saat dalam perjalanan os masih merasakan sesak,
mengeluh mual dan muntah, muntah dirasakan > 5 kali. Os juga
mengeluh nyeri ulu hati. Keadaan os juga sangat lemas. Os tidak

mau makan. Kemudian os langsung di bawa ke IGD RSPBA, di IGD

os langsung mendapatkan oksigen 2-4 liter/menit. Setelah keadaan
cukup membaik dokter jaga IGD memeriksa dan disarankan untuk
di rawat. BAK jarang. BAB tidak ada keluhan. Riwayat demam tidak
ada, riwayat asma tidak ada, riwayat pengobatan 6 bulan tidak ada,
riwayat alergi makanan dan obat tidak ada, riwayat konsumsi
alkohol dan rokok disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batu ginjal/saluran
-

Cacar

Cacar air
Difteri

Batuk rejan

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus

Campak
Influenza
Tonsilitis

abdomen
Hipotensi
Sifilis
Gonore

Kholera

Hipertensi

kemih
Burut (hernia)
Penyakit prostat

Wasir

Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit Jantung

Koroner

Demam
-

Ulkus
-

rematik akut
-

Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

Asma Bronkhial

Gagal Ginjal Kronik

Serosis Hepatis
Thypoid

ventrikulus
Ulkus
-

duodeni
Gastritis
Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan

Keadaan

Penyebab
Meninggal
-

Diagnosa

Kakek

Kesehatan
-

Nenek

Ayah

Ibu

Saudara

Anak-anak

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
Bisul

Rambut

Keringat

malam
Ptekie
Lain-lain

Kuku

Kuning/ikterus

Kepala
-

Trauma
Sinkop

Sakit kepala
Nyeri sinus

Nyeri
Sekret

Konjungtiva anemis
Gangguan penglihatan

Mata
-

Ikterus

Ketajaman penglihatan

Nyeri
Sekret

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Bibir (sariawan)
Gusi
Selaput

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Telinga
-

Hidung
Mulut
-

Tenggorokan
-

Nyeri tenggorokan

Perubahan suara

Leher
-

Benjolan kanan

Nyeri leher

Sesak nafas
Batuk darah

Dada (Jantung/Paru)
-

Nyeri dada
Berdebar

Ortopnoe
Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut

Batuk

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna hitam

Saluran kemih/ Alamat kelamin

-

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Deformitas
Sianosis

Saraf dan Otot

-

Anestesi
Parastesi (kedua tungkai)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Ekstremitas

Bengkak
Nyeri sendi
Ptekie

RIWAYAT MAKANAN
9

Frekuensi/ hari

: 2 x/ hari

Jumlah/ hari
Variasi/ hari

: satu porsi
: bervariasi

Nafsu makan

: turun

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 170/110 mmHg

Nadi

: 98 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu

: 36,5C

Pernapasan

: 32 x/menit, reguler

Berat Badan

: 53 kg

Tinggi badan (cm)

: 155 cm

Keadaan gizi

: Menurut IMT 22, gizi cukup

Sianosis

: Tidak sianosis

10

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status generalisata

Kulit
Warna

: Sawo matang

Efloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Normal

Pembuluh

darah

: Hangat

Lembab/kering

: Normal

Turgor

Normal
Suhu raba
Kering
Keringat, umum
Normal

Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Simetris muka

Simetris
Rambut

: Normal

Mata

11

Eksolftalmus

: Tidak ada Enoftalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Normal

Lensa

: Normal

Konjungtiva

: Anemis

Visus

: Normal

Sklera

: Normal

Gerakan mata

Lap.penglihatan

: Normal

: Normal

Tekanan bola mata

Normal
Deviatio konjungtiva

: Tidak ada Nistagmus

Tidak

ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Normal

Lubang

: Normal

Penyumbatan

Tidak

Tidak

ada
Serumen

: Tidak ada

Perdarahan

ada

Hidung
Trauma

: Tidak ada

Nyeri

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Mulut
Bibir

: Tidak sianonis

12

Tonsil

: Normal

Langit-langit : Normal

Bau nafas

: Tidak berbau

Trismus

: Normal

Lidah

: Normal

Faring

: Tidak hiperemis

Leher
Tekanan vena jugularis

: JVP 5+2 cm H2O (Ada peningkatan)

Kelenjar tiroid

: Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

Submandibula

: Tidak teraba

Leher : Tidak

teraba
Supraklavikula

: Tidak teraba

Ketiak

: Tidak

teraba
Lipat paha

: Tidak teraba

Thorax
Bentuk

: Simetris

Sela iga

: Normal

Paru Depan Belakang

Inspeksi
: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
Palpasi
Perkusi

statis dan dinamis

: Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus sama
sinistra dan dextra
: Kanan
: redup di ICS VI
Kiri
: redup di ICS VI

13

Auskultasi

: Kanan

: vesikuler melemah, ronkhi di medial

dan basal thorax dextra

Kiri : vesikuler melemah, ronkhi medial dan
basal thorax sinistra

Jantung
-

Inspeksi

: Iktus cordis tidak

Palpasi

: Iktus cordis tidak

Perkusi

tampak
teraba
-

Batas

jantung

kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan

bawah : ICS IV linea

parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : tidak dapat ditemukan
-

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan

S2 normal, reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung, ascites (+), venektasi (-), caput

medusa (-), ikterik (-)

14

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit

epigastrium (-)
Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium(+)

Hati : Nyeri tekan (-), tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal

: Nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Shifting dullnes (+)

Perkusi

: Redup di kuadran abdomen, pekak alih (+)

Ekstremitas
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem
Deformitas (-)

15

(-)

Bengkak (-)

Sianosis

(-)
Nyeri sendi (-)

Ptekie

(-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
oedem

Oedem

(+), pitting

Deformitas (-)

Ptekie (-)
Bengkak (-) Sianosis (-)
Nyeri sendi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, Tanggal 27-11-2016
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
Hemoglobin

HASIL
9,2

16

NORMAL
Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit

13.500

4500-10.700 ul

Hitung jenis
leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

78

50-70 %

Limposit

16

20-40 %

Monosit

Eritrosit

Hematokrit
Trombosit

3,4

27%
352.000

2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul

MCV

81

80-96

MCH

27

27-31 pg

MCHC

33

32-36 g/dl

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN
Gula Darah
Sewaktu

HASIL
238

17

NORMAL
< 200 mg/dl

SGOT

14

SGPT

15

Urea

131

Kreatinin

2,3

Albumin

3,9

Lk 6-30 u/l
Wn 6 25 u/l
Lk 6-45 u/l
Wn 5-35 u/l
10-40 mg/dl
Lk 0,9-1,5 mg/dl
Wn 0,7-1,3 mg/dl
3,8-5,1 g/dl

Laboratorium , Tanggal 28-11-2016

URINE
PEMERIKSAAN
Warna

HASIL

NORMAL

Kuning tua

Kuning

Kerjernihan

Keruh

Jernih

Berat jenis

1,025

1,00501,030

Ph

5-8

Leokosit/lesis

Negatif

Negatif (10
leuko/ul)

Nitrin

Negatif

Negatif

Protein

500

Negatif (<30
mg/dl)

Glukosa

100

Negatif (<30
mg/dl)

Keton

Negatif

Negatif (50 mg/dl)

Urobilinogen

Negatif

Negatif (<1

18

mg/dl)
Bilirubin

Negatif

Darah samar

Negatif (<2
mg/dl)

250

Negatif (10 eyr/dl)

Sedimen

Leukosit

3-4

10/lb

Erytrosit

20-23

5 / lb

Epitel

Beberapa

Bakteri

Beberapa

Kristal

Negatif

Slinder

Negatif

Perhitungan Nilai GFR

CCT =

( 140Umur ) X BB
X 0,85
72 X Creatinin Plasma

CCT =

( 14044 ) X 53
X 0,85=26
72 X 2,3

Pemeriksaan EKG

19

Pemeriksaan Ro. Thorax PA

Posisi trakea masih di tengah

Mediastinum superior tidak melebar
Jantung sulit dinilai, batas kanan dan kiri tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus bilateral tertutup perselubungan
Sinus cardiophrenicus bilateral tertutup perselubungan
Diafragma bilateral tertutup perselubungan
Pulmo:
Hilus kanan dan kiri kabur
Corakan bronkovaskuler bertambah

20

Tampak

perselubungan

opak

homogen di hemithorax bawah bilateral

Kranialisasi (+)

Skeletal: dalam batas normal

Kesan:
Effusi pleura bilateral

DIAGNOSIS
CKD Grade IV + CHF f.c IV (NYHA) + Effusi Pleura + DM Tipe 2 +
Hipertensi Grade II + Anemia + Sindrom Dispepsia

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Sindrom Nefrotik + Gagal Jantung Akut + Effusi Pleura + DM Tipe 2
+ Hipertensi Garde II + Anemia + Sindrom Dispepsia

PENATALAKSANAAN
Non Operatif
Non Farmakologi
-

O 2-4 l/m
Pemasangan kateter urin

21

Tirah baring dan kurangi aktivitas

yang tidak perlu

Posisi berbaring semi fowler dan

posisi kaki di tinggikan 300
Mengkonsumsi

makanan

yang

bergizi
-

Batasi cairan, kurangi garam dan

gula

Farmakologi
-

IVFD RL XX gtt/m (micro)

Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam
Inj. Furosemid amp/8 jam
Glimepirid 3 mg 1-0-0
Glukuidon 30 mg 1-0-1
Spironolakton 100 mg 1 x 1
Ramipril 5 mg 1 x 1
Micardis 80 mg 1 x 1
Asam Folat 3 x 1

Operatif
Thorakosintesis
ANJURAN PEMERIKSAAN
-

Balance Cairan
Echocardiography
USG Abdomen
Pemeriksaan Enzim Jantung
Aspirasi Cairan Pleura
Pemeriksaan Elektrolit

22

PROGNOSIS
-

Quo ad vitam
bonam
Quo ad functionam

dubia

ad

: dubia ad malam
Quo ad sanationam :

dubia

ad

bonam

23