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UNIVERSIDADE FEDERAL DE LAVRAS

PR-REITORIA DE GRADUAO
CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA

DECLARAO

Eu, _______________________________________________________ discente do


curso de graduao em __________________________ modalidade a distncia, do polo
de ___________________________ matrcula nmero ___________________ da
Universidade Federal de Lavras, CPF n ______________________, declaro que nesta
data estou DESISTINDO do curso no qual me encontro matriculado.
Motivo da desistncia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Por ser verdade, dato e assino.

Lavras, _______ de ___________________ de 20_____

ASSINATURA DO ALUNO

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