Anda di halaman 1dari 23

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. Ahmad Yani no.159 Serang, Banten

Nama
Umur
Alamat

:
:
:

HEMATOLOGI

Hemoglobin

HASIL

Lekosit

NILAI NORMAL

Golongan Darah

HASIL

Gula Darah Puasa

Protein

Negatif

Bilirubin

Negatif

< 150 mg/dl


> 35 mg/dl
< 150 mg/dl

Asam Urat

2,4 - 7,0 mg/dl

Lain-lain

Widal

< 180 mg/dl

< 220 mg/dl

Trigliserida
HDL
LDL

SEROLOGI

NILAI NORMAL

70 - 140 mg/dl

Cholesterol Total

HASIL

NILAI NORMAL

S. Thypi O

Negatif

S. Parathypi A O

Negatif

S. Thypi H

S. Parathypi A H

S. Parathypi B O
S. Parathypi B H

S. Parathypi C O
S. Parathypi C H

Dengue Test
IgM
IgG

Test Kehamilan

Lain - lain

NILAI NORMAL

180.000 - 380.000 /ul

70 - 110 mg/dl

Gula Darah 2 jam PP

HASIL

Warna

Lain-lain

KIMIA DARAH

URINALISA

Nama
Umur
Alamat

P: 12-14 / L: 14-16 g/dl


5000 - 10.000 /ul

Trombosit

Gula Darah Sewaktu

Jl. Ahmad Yani no.159 Serang, Banten

HASIL LABORATORIUM

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kejernihan
Reduksi

Negatif

Lekosit

Negatif

Eritrosit

Negatif

Epitel

FAESES

Warna

HASIL

NILAI NORMAL

Konsistensi

Darah

Eritrosit

Makrofag

Telur Cacing

Negatif

Jamur

Negatif

Amoeba

Negatif

Lain-lain

HASIL
Tanggal :

NILAI NORMAL
Negatif

Petugas

Paraf

Negatif

NILAI NORMAL
< 180 mg/dl

< 150 mg/dl


> 35 mg/dl
< 150 mg/dl

2,4 - 7,0 mg/dl

HASIL

NILAI NORMAL
Negatif

S. Parathypi A O

Negatif

S. Parathypi A H

Lemak

Bilirubin

S. Thypi O

S. Thypi H

Sisa Makanan

Negatif

< 220 mg/dl

Asam Urat

S. Parathypi B O
S. Parathypi B H

S. Parathypi C O
S. Parathypi C H

Dengue Test
IgM
IgG

Test Kehamilan

Lain - lain

NILAI NORMAL

Protein

70 - 140 mg/dl

Trigliserida
HDL
LDL

HASIL

180.000 - 380.000 /ul

70 - 110 mg/dl

Cholesterol Total

Widal

Lekosit

Lain-lain

HASIL

Gula Darah Puasa

SEROLOGI

Lendir

BTA Leprae (Kusta)

KIMIA DARAH

URINALISA

Warna

Lain-lain

Lain-lain

Bau

MIKROBIOLOGI

Golongan Darah

Gula Darah 2 jam PP

Negatif

Lain-lain

NILAI NORMAL

P: 12-14 / L: 14-16 g/dl


5000 - 10.000 /ul

Trombosit

Negatif

Jamur

HASIL

Lekosit

Gula Darah Sewaktu

Negatif

Silinder

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Positif

Kristal

HASIL LABORATORIUM

:
:
:

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kejernihan
Reduksi

Negatif

Lekosit

Negatif

Eritrosit

Negatif

Epitel

Positif

Kristal

Negatif

Jamur

Negatif

Silinder

Negatif

Lain-lain

FAESES

Warna

HASIL

NILAI NORMAL

Konsistensi
Bau

Lendir
Darah

Lekosit

Eritrosit

Sisa Makanan
Makrofag
Lemak

Telur Cacing

Negatif

Jamur

Negatif

Amoeba

Negatif

Lain-lain

MIKROBIOLOGI

BTA Leprae (Kusta)


Lain-lain

HASIL
Tanggal :

NILAI NORMAL
Negatif

Petugas

Paraf

PKM DTP SERANG KOTA

Jl. Ahmad Yani no.

Sarang Banten

HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Golongan Darah
Lain-lain

HASIL

NILAI NORMAL

KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jam PP
Cholesterol Total
Trigliserida

HASIL

NILAI NORMAL

HDL
LDL
Asam Urat
Lain-lain

SEROLOGI
Widal
S. Thypi O
S. Thypi H
S. Parathypi
S. Parathypi
S. Parathypi
S. Parathypi
S. Parathypi
S. Parathypi
Dengue Test
IgM
IgG
Lain-lain

HASIL

AO
AH
BO
BH
CO
CH

NILAI NORMAL

URINALISA
Warna
Kejernihan
Protein
Reduksi
Bilirubin
Lekosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Jamur
Lain-lain

HASIL

NILAI NORMAL

FAESES
HASIL
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Lekosit
Eritrosit
Sisa Makanan
Makrofag
Lemak
Telur Cacing
Amoeba
Jamur
Lain-lain

NILAI NORMAL

MIKROBIOLOGI HASIL
BTA Leprae (Kusta)
Lain-lain

NILAI NORMAL

Tanggal :

Petugas

Paraf

LAI NORMAL

LAI NORMAL

LAI NORMAL

JENIS PEMERIKSAAN
TGL

No

NAMA

UMU
R

ALAMAT

TOTAL

GULA
L/P

P:
L:

Sewaktu

Puasa

STATUS

LEMAK
2 J PP

L / P Choles
Total

P:
L:

Tg

HDL

LDL

L/
P

P:
L:

ASAM Umu
URAT
m

BPJS
Askes

STATUS
BPJS
Mandiri

Kesmas / Kesda

TGL No

NAMA

UM
ALAMAT L/P
R

HEMATOLOGI
Hb Leko

Trombo G.D

SEROLOGI
Widal

VCT/PITC

URINALISA
Fisik Prot Red Bili Epi Le

Eri Krstl Bktri

FAESES
Lain

Fisik Ldr Le

Eri SM

ESES

STATUS
Jmr

Lain

TOTAL

P:
L:

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA


Jl. A. Yani No. 159, Serang, Banten
HASIL LABORATORIUM
Nama : ...............
Umur : ...............
Alamat : ...............
[]

HEMATOLOGI

HASIL

Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Golongan Darah

NILAI NORMAL

[]

P: 12-14 L: 14-16 g/dl


5000 - 10.000 /ul
180.000 - 380.000 /ul

LED

URINALISA
Urin Lengkap
Warna
Kejernihan
Protein

P: 0-10 L: 0-15 mm/jam

Reduksi
Bilirubin
Sedimen
Lekosit
Eritrosit

[]

KIMIA DARAH

HASIL

Gula Darah Sewaktu


Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jam PP
Cholesterol Total
Trigliserida

NILAI NORMAL

Epitel

< 180 mg/dl


70 - 110 mg/dl
70 - 140 mg/dl
< 220 mg/dl
< 150 mg/dl

Kristal
Silinder
Jamur
Bakteri

HDL

> 35 mg/dl

LDL

< 150 mg/dl

Asam Urat

[]

FESES

2,4 - 7,0 mg/dl

Feses Lengkap
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah

[]

SEROLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Widal
S. Thypi O
S. Thypi H
S. Parathypi A O
S. Parathypi A H
S. Parathypi B O
S. Parathypi B H
S. Parathypi C O

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

S. Parathypi C H

Negatif

NB : Ceck List [ ] Pemeriksaan Yang Diminta

Eritrosit
Sisa Makanan
Makrofag
Lemak
Telur Cacing
Amoeba
Jamur

[]

Dengue Test
IgM
IgG
Test Kehamilan
Sifillis Rapid Tes
HIV Rapid Tes

Lekosit

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

MIKROBIOLOGI
BTA Leprae (Kusta)
BTA Sputum (Paru)
S/P/S

HASIL

NILAI NORMAL

Urin Lengkap
Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
Negatif
Sedimen
< 8 /LPB
< 4 /LPB
(+)/(-)
(+)/(-)
Negatif
Negatif
Negatif

HASIL

NILAI NORMAL

Feses Lengkap

Negatif
Negatif
Negatif

HASIL

NILAI NORMAL
Negatif
Negatif

Tanggal :
Petugas
Paraf
(

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. A. Yani No. 159, Serang, Banten

Jl. A. Yani No. 159, Serang, Banten

Telp. (0254) 201574

Telp. (0254) 201574

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

Nama : .......................
Umur : .......................
Alamat : .......................

[]

KIMIA DARAH

Nama : .......................
Umur : .......................
Alamat : .......................

HASIL

Gula Darah Sewaktu

NILAI NORMAL
< 180 mg/dl

[]

KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu

Gula Darah Puasa

70 - 110 mg/dl

Gula Darah Puasa

Gula Darah 2 jam PP

70 - 140 mg/dl

Gula Darah 2 jam PP

Cholesterol Total

< 220 mg/dl

Cholesterol Total

Trigliserida

< 150 mg/dl

Trigliserida

HDL

> 35 mg/dl

HDL

LDL

< 150 mg/dl

LDL

Asam Urat

2,4 - 7,0 mg/dl

Asam Urat

SGOT (Fungsi Jantung)

5 -35 U/l

SGOT (Fungsi Jantung)

SGPT (Fungsi Hati)

5 - 35 U/l

SGPT (Fungsi Hati)

Creatinin (Fungsi Ginjal)

0,6 - 1,5 mg/dl

HASIL

Creatinin (Fungsi Ginjal)

Lain-lain...

Lain-lain...

NB : Ceck List [ ] Pemeriksaan Yang Diminta

NB : Ceck List [ ] Pemeriksaan Yang Diminta

Tanggal : ....../...../........
Petugas
paraf

NG KOTA

, Banten

RIUM

NILAI NORMAL
< 180 mg/dl
70 - 110 mg/dl
70 - 140 mg/dl
< 220 mg/dl
< 150 mg/dl
> 35 mg/dl
< 150 mg/dl
2,4 - 7,0 mg/dl
5 -35 U/l
5 - 35 U/l
0,6 - 1,5 mg/dl

Tanggal : ....../...../........
Petugas
paraf

PUSKESMAS DTP SERANG KOTA


Jl. A. Yani No. 159, Serang, Banten
Telp. (0254) 201574

HASIL LABORATORIUM
Nama : .......................
Umur : .......................
Alamat : .......................

[]

KIMIA DARAH

HASIL

Gula Darah Sewaktu


Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jam PP
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL
LDL
Asam Urat
SGOT (Fungsi Jantung)
SGPT (Fungsi Hati)
Creatinin (Fungsi Ginjal)

NILAI NORMAL
< 180 mg/dl
70 - 110 mg/dl
70 - 140 mg/dl
< 220 mg/dl
< 150 mg/dl
> 35 mg/dl
< 150 mg/dl
2,4 - 7,0 mg/dl
5 -35 U/l
5 - 35 U/l
0,6 - 1,5 mg/dl

NB : Ceck List [ ] Pemeriksaan Yang Diminta

Tanggal : ....../...../........
Petugas
paraf

FORMULIR PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PKM SERANG KOTA
Nama
Umur
Alamat

: .............
: .............
: .............

JENIS PEMERIKSAAN
Hematologi

Serologi

Hemoglobin ( HB )

Widal

Lekosit

VCT/PITC

Trombosit

Dengue Test

Golongan Darah

Lainnya

Lainnya

Kimia Darah

Urinalisa

Gula Darah Sewaktu (GDS)

Urin Lengkap

Gula Darah Puasa (GDN)

Protein Urin

Gula Darah 2 Jam PP (GDPP)

PP Test

Cholesterol Total

Lainnya

Asam Urat
Lainnya

Pemeriksaan Lain
Feses Lengkap (FL)
BTA
Narkoba
Mantoux Test
Lainnya

[ ] Cek List Pemeriksaan


Yang Diminta