Hiponatremia, didefinisikan sebagai kadar natrium plasma <135 mmol/L, merupakan
gangguan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit yang paling sering ditemukan dalam praktik klinis. Hiponatremia terjadi pada 15-20% perawatan kegawatdaruratan di rumah sakit dan mengenai hampir 20% pasien yang berada dalam kondisi kritis. Manifestasi klinis hiponatremia dapat ditemukan dalam spektrum yang luas, mulai dari tidak bergejala sampai pada kondisi yang berat atau mengancam nyawa serta dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, morbiditas dan lama perawatan di rumah sakit pada pasien dengan kondisi-kondisi tersebut. Namun, tatalaksana pasien tetap problematik. Prevalensi hiponatremia yang memiliki variasi begitu luas pada berbagai kondisi serta fakta bahwa pengelolaan hiponatremia dilakukan oleh klinisi dengan latar belakang yang beragam mengakibatkan pendekatan diagnostik dan tatalaksananya berbeda-beda di berbagai institusi dan spesialisasi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Hiponatremia adalah sebuah gangguan elektrolit (gangguan pada garam dalam darah) dimana konsentrasi natrium dalam plasma lebih rendah dari normal, khususnya di bawah 135 meq/L. Sebagian besar kasus hiponatremia terjadi pada orang dewasa dari jumlah berlebih atau efek dari hormone penahan air yang dikenal dengan nama hormon antidiuretik. B. ETIOLOGI Tingkat sodium yang rendah dalam darah mengakibatkan kelebihan air atau cairan dalam tubuh, mengencerkan jumlah yang normal dari sodium sehingga konsentrasinya nampak
rendah.
Tipe
hiponatremia
ini
dapat menjadi hasil dari
kondisi- kondisi kronis seperti gagal ginjal (ketika kelebihan
diekskresikan terakumulasi
secara dalam
efisien)
dan
gagal jantung,
dimana
cairan
tidak
kelebihan
dapat cairan
tubuh. SIADH (sindrom of inappropriate anti-diuretik hormon)
adalah penyakit dimana tubuh menghasilkan terlalu banyak hormon anti-diuretik,
berakibat pada penahanan air dalam tubuh. Mengkonsumsi
air yang berlebihan,
contohnya selama latihan yang berat, tanpa penggantian sodium yang cukup, dapat juga berakibat pada hiponatremia. Hiponatremia juga terjadi ketika sodium hilang dari tubuh atau ketika sodium dan cairan hilang dari tubuh, contohnya selama berkeringat yang berkepanjangan dan muntah atau diare yang parah. Kondisi- kondisi medis adakalanya dihubungkan dengan hiponatremia adalah kekurangan adrenal, hypothyroidism dan sirosis hati. Sejumlah obat- obatan juga dapat menurunkan tingkat sodium dalam darah contohnya adalah obat-obatan diuretik, vasopresin, dan sulfonylurea
C. FAKTOR RISIKO
Pada kondisi normal, kadar natrium yang seharusnya adalah 135 hingga 145 mEq/liter (miliequivalen per liter).
Jika angkanya kurang dari 135 mEq/liter, maka
dianggap mengidap hiponatremia. Terdapat sejumlah faktor yang bisa memicu
hiponatremia. Beberapa di antaranya adalah: Pengaruh usia. Lansia memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami hiponatremia. Selain lansia, bayi juga berisiko lebih tinggi mengalami hiponatremia. Kedua kelompok usia ini kurang bisa menyadari rasa haus dan kurang bisa mengendalikan asupan cairan tubuh mereka.
Diare atau muntah yang parah dan kronis. Kondisi ini bisa memicu berkurangnya kadar natrium serta elektrolit lain dari tubuh.
Terlalu banyak minum atau kurang minum. Konsumsi terlalu banyak air umumnya akan memicu hiponatremia. Natrium dikeluarkan tubuh dalam bentuk keringat. Produksi keringat yang berlebihan pada orang-orang yang melakukan lari maraton, akan menyebabkan kandungan natrium dalam darah akan berkurang. Sedangkan kekurangan minum akan memicu kehilangan cairan serta elektrolit-elektrolit lainnya.
Obat-obatan tertentu, seperti pil diuretik, antidepresan, serta obat pereda sakit. Obat-obatan terlarang, khususnya ekstasi.
Kondisi kesehatan tertentu, contohnya gagal jantung, penyakit ginjal, sirosis hati, syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone atau SIADH (kondisi yang muncul ketika produksi hormon anti-diuterik sangat tinggi), serta rendahnya kadar hormon tiroid akibat gangguan pada kelenjar adrenal.
D. PATOFISIOLOGI Etiologi hiponatremia dapat dikategorikan dalam tiga cara patofisiologi utama berdasarkan osmolalitas plasma. 1. Hipertonik hiponatremia, disebabkan oleh penyerapan air yang ditarik oleh
osmol seperti glukosa ( hiperglikemia atau diabetes ) atau manitol ( infus hipertonik ).
2. Hiponatremia isotonik, lebih sering disebut pseudohiponatremia disebabkan oleh
kesalahan laboraturium karena hipertrigliseridemia atau hiperparaproteinemia.
3. Hiponatremia hipotonik sejauh ini merupakan jenis yang paling umum. Hiponatremia hipotonik dikategorikan dalam 3 cara berdasarkan status volume pasien darah.
Hipervolemik hiponatremia dimana ada penurunan volume sirkulasi efektif
walaupun
volume total tubuh meningkat. Volume menurun beredar efektif
menstimulasi pelepasan ADH yang menyebabkan retensi air. Hipervolemik
hiponatremia yang paling umum akibat dari gagal jantung kongensif, gagal hati atau penyakit ginjal.
Euvolemik hiponatremia dimana peningkatan ADH sekunder baik fisiolagis
namun rilis ADH yang berlebihan (eperti mual atau sakit parah ) atau disebabkan oleh sekresi yang tidak pantas dan non- fisiologis ADH, yaitu sindrom hipersekresi hormon antidiuretik tidak pantas ( SIADH ).
Hipernatremia
hipovolemik
dimana
sekresi ADH dirangsang oleh deplesi
volume. Klasifikasi volemik gagal memasukkan
hiponatremia
palsu
dan
artifikulasi yang dibahas dalam klasifikasi osmolar.
E. Manifestasi Klinis Gejala-gejala dan tanda-tanda hiponatremia dapat sangat halus dan non spesifik. Hal ini penting untuk menentukan apakah hiponatremia ini akut (memburuk dalam 48 jam) atau kronis (memburuk dalam 48 jam). Tingkat toleransi natrium jauh lebih rendah jika hiponatremia berkembang menjadi kronis. Tujuan menggunakan ambang 48 jam untuk membedakan hiponatremia akut dan kronik, adalah dimana edema otak tampaknya lebih sering terjadi dalam waktu kurang
dari 48 jam. Penelitian eksperimental juga menunjukkan bahwa otak memerlukan waktu sekitar 48 jam untuk beradaptasi dengan lingkungan yang hipotonik. Sebelum adaptasi terjadi, terdapat risiko edema otak, akibat osmolalitas cairan ekstraselular yang lebih rendah yang memicu terjadinya perpindahan air kedalam sel. Tetapi, setelah adaptasi selesai, sel-sel otak dapat kembali mengalami kerusakan jika kadar natrium plasma meningkat terlalu cepat. Kerusakan pada selaput mielin yang menyelimuti neuron dapat menimbulkan kondisi yang disebut sebagai sindrom demielinisasi osmotik. Dengan demikian penting untuk membedakan antara hiponatremia akut dan kronik untuk dapat menilai apakah seseorang memiliki risiko edema otak yang lebih tinggi dibandingkan demielinisasi osmotik. Dalam praktik klinis, perbedaan antara hiponatremia akut dan kronik sering tidak jelas, terutama pada pasien yang datang ke unit gawat darurat. Jika penggolongan akut ataupun kronik sulit dilakukan atau jika ada keraguan, sebaiknya dianggap kronik, kecuali ada alasan untuk menganggapnya sebagai kondisi akut Etiologi hiponatremia harus dipertimbangkan ketika melakukan anamnesa dan melakukan pemeriksaan pasien, misalnya cedera kepala, bedah saraf, abdominal symptoms and signs, pigmentasi kulit (terkait dengan penyakit Addison), riwayat obat, dan lainnya. Status cairan pasien sangat penting untuk diagnosis dan pengelolaan selanjutnya.
TINGKATAN RINGAN
PLASMA SODIUM 130 135 mmol/l
GEJALA KLINIS Terkadang tidak muncul gejala Anoreksia sakit kepala, mual muntah lesu
SEDANG
120 129 mmol/l
kram otot kelamahan otot ataksia perubahan kepribadian
BERAT
120 mmol/l
rasa mengantuk , fungsi reflex berkurang kejang koma kematian
F. DIAGNOSIS
G. TATALAKSANA Pengobatan hiponatremia harus dipertimbangkan dari kronisitasnya, keseimbangan cairan pasien, dan potensi etiologinya. Dalam hiponatremia akut (durasi 48 jam '), pengobatan yang cepat dan koreksi natrium disarankan untuk mencegah edema serebral. Hal ini berbeda dengan hiponatremia kronis, di mana koreksi harus lambat untuk mencegah central pontine myelinolysis yang dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen. Target yang harus dicapai untuk meningkatkan natrium ke tingkat yang aman ( 120 mmol / l). Natrium tidak harus mencapai level normal dalam 48 jam pertama.
Central pontine myelinolysis adalah suatu kondisi dimana terjadi demielinasi fokus di daerah pons dan extrapontine. Hal ini menyebabkan dampak serius dan ireversibel gejala sisa neurologis yang cenderung dilihat satu sampai tiga hari setelah natrium telah diperbaiki. Pada pasien dengan hiponatremia akut dan gejala sisa neurologis (kejang atau koma) pengobatan dapat dimulai dengan 3% saline. Tidak ada konsensus universal untuk penggunaan atau dengan rezim yang harus diberikan: bisa dimulai pada 1-2 ml / kg / jam dengan pengukuran rutin natrium serum, urin dan status kardiovaskular. Disarankan agar natrium dikoreksi tidak lebih dari 8 mmol dalam 24 jam. Furosemide juga dapat digunakan untuk mengeluarkan air yang berlebihan. Bila keaadaan hiponatremia sampai menimbulkan gejala, tujuan pengobatan yang utama adalah menjaga agar kadar Na plasma tidak kurang dari 120 meq/L. Seperti yang diketahui hiponatremia dapat disebabkan kehilangan Na atau
dank
arena
retriksi
air,
sehingga pengobatan ditujukan pada sasaran-
sasaran ini. Kehilangan Na dapat dihitung berdasarkan rumus:
Kehilangan Na total = 0,6 x BB x ( 140 kadar Na plasma ) Bila disertai kehilangan cairan, maka rumusnya: Kehilangan Na total = 0,6 x BB x (140- kadar Na plasma ) + 140 x BB x ( 1- Na plasma/ 140) Kelebihan cairan = 0,6 x BB x ( 1- Na plasma/ 140 )
Pada
keadaan
hiponatremia
yang
disertai
hipokolemia
diare, muntah,
diuretik ), dengan melakukan koreksi K saja, hiponatremia dapat kembali normal. Jadi pada
dasarnya
bila
hiponatremia
menimbulkan gejala, pengobatan dalam larutan
dalam larutan NaCl 3 % baru perlu diberikan dengan segera ( kadar Na dalam larutan ini adalah 513 meq/L). Bila tidak menimbulkan gejala, pengobatan ditujukan pada penyebabnya yaitu larutan NaCl isotonis pada kehilangan natrium dan retriksi cairan
pada kasus dengan kelebihan cairan. Sebagai dasar pengobatan dapat diberikan gambaran seperti di bawah ini : NaCl diberikan pada: - Deplesi cairan - Insufisiensi adrenal - Hiponatremia karena diuretic
