Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medik


I.

: 23-51-72

RIWAYAT PSIKIATRI
I.1.
Data Identifikasi
Nama
: Tn. CR
Umur
: 27 Tahun
Pekerjaan
: Apoteker
Agama
: Islam
Status
: Bercerai
Alamat
: Asrama II KESDAM / 10
I.2.
I.3.

Keluhan Utama
Sering Merasa Takut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki 27 tahun di konsul kebagian Jiwa
dengan keluhan sering merasa takut. Pasien trauma atas
kejadian yang menimpanya. Pasien merasa dirinya menjadi
korban percobaan pembunuhan oleh teman dekatnya,
pasien di injeksi cairan yang menurut keluarganya adalah
baygon pada bagian dada sebanyak 4X hingga pasien hilang
kesadaran dan dikunci dalam kamar kostnya. Pasien tidak
sadar selama +13 hari. Pasien hanya bisa mengerang tidak
jelas diikuti perasaan takut Pada saat tidur, pasien sering
terbangun dan merasa khawatir, pasien juga tidak ingin
ditinggal sendiri oleh keluarganya pada saat dia tidur. Dan
sering minta pada keluarga agar sering-sering diliat pada
saat ia tidur, Pasien merasa tenang jika ada keluarga yang
menemani. Kadang-kadang pasien merasa sakit kepala.
Pasien sudah menikah namun ditinggal oleh istrinya dengan
2 orang anak karena faktor ekonomi sejak 2 tahun yang lalu,
pasien sudah melupakan istrinya dan interaksi baik dengan
kedua anaknya, Pasien lemah pada kaki kiri.

I.4.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Tidak ada riwayat penyakit psikiatrik sebelumnya.
Pasien riwayat Stroke Non Hemoragic
Pasien Riwayat Efusi Pleura Dextra

I.5.

Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir dan besar di makassar, lahir dengan normal cukup
bulan di Rumah Sakit.
1

Kondisi kesehatan dan mental ibu saat mengandung baik


b. Masa
Kanak
Awal ( s/d usia 3 tahun )
Anak diasuh oleh kedua orangtuanya serta tumbuh kembang pasien
sesuai dengan usianya.
Kebiasaan makan : Baik
Toilet training
: Baik
c. Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun)
Masa awal Anak mulai masuk sekolah. Anak dapat bergaul dengan
teman seusianya. Anak termasuk anak yang periang dan bersahabat,
kemampuan

intelektual

dan

membaca

baik.

Perilaku

ibunya

memanjakan anaknya dan sering dibelikan barang yang dia inginkan.


d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)
Pada masa ini merupakan pembentukan identitas diri. Pasientermasuk
orang yang periang dan mudah bergaul. lebih tertarik menjadi seorang
laki-laki. Penggunaan alkohol dan zat lainnya tidak pernah dilakukan.
Pergaulan bebas disangkal pasien. Hubungan dengan orang tua baik,
ibunya memenuhi setiap kebutuhannya dan memanjakannya.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja disebuah stansi rumah sakit sebagai apoteker.

Hubungan dengan teman kerja baik.


Riwayat Perkawinan
Bercerai dengan 2 orang anak
Riwayat Pendidikan
S1 Farmasi
Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan pasien taat beribadah
Riwayat Aktivitas sosial
Pasien seorang yang periang dan mudah bergaul sehingga
mempunyai banyak teman. Pasien berinteraksi baik dengan

keluarga dan teman kerjanya.


Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal sendiri di Asrama Kesdam. Hubungan dengan
keluarga baik, Saat ini pasien juga dirawat dengan non Hemoragic
Stroke dan Efusi pleura Dextra dan dirawat di RS. Pelamonia. Saat
ini pasien terlihat menjadi pribadi yang pendiam dan tertutup.

Pasien merasa ingin melupakan semua kejadian yang menimpanya.


Riwayat Hukum
Tidak pernah
2

Riwayat Psikoseksual
Pasien tertarik pada lawan jenis
Riwayat Keluarga
Pasien anak tunggal.
Hubungan dengan keluarga baik. Pasien mengaku ibunya
memanjakannya dan memenuhi setiap kebutuhannya. Pasien tidak

II.

tinggal dengan kelurga. Pasien tinggal sendiri


Mimpi, khayalan dan nilai hidup
Pasien berharap bisa sembuh dari penyakitnya.

PEMERIKSAAN PSKIATRIK
II.1. GambaranUmum
Pasien seorang laki-laki berumur 27 tahun, wajah sesuai dengan umur,
pasien menggunakan baju kaos putih dan celana pendek, warna kulit kuning
langsat, rambut ikal, badan tampak ideal dan perawakan sedang, perawatan
diri cukup, tidak kooperatif terhadap pemeriksa, pasien tidak ingin
mengingat kembali atas kejadian yang menimpanya serta tidak ingin
berkomentar mengenai kejadian yang menimpanya.

II.2.

Mood dan Afek


Mood
Afek
Empati

: Depresif, secara obyektif tampak takut


: Tumpul
: Dapat diraba rasakan

II.3.

Bicara
Pasien bicara Lambat, intonasi jelas dan tidak ada gangguan bicara.

II.4.

Gangguan Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

II.5.

II.6.

Pikiran
a. Bentuk Pikir
b. ArusPikir
Produktivitas
Kontinuitas
c. Isi Pikir
Preokupasi
Waham

:Tidakada
:Tidakada
: tidak ada
: tidak ada
:Realistik
: Cukup
: Relevan
: Tidak ada
: Tidak ada

Sensorium danKognitif
3

a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran


b. Orientasi
Tempat

c.

d.
e.
f.
g.
h.

: Baik

: Baik

Waktu
:Baik
Orang
:Baik
Situasional
:Baik
Daya Ingat
Daya Ingat Segera
:Baik
Daya Ingat baru lalu
:Baik
Daya Ingat Jangka Pendek
:Baik
Daya Ingat jangka Panjang
:Baik
Konsentrasi dan Perhatian
Baik
Kapasitas untuk membaca dan menulis
Baik
Kemampuan visio spasial
Baik
Pikiran Abstrak
Baik
Sumber Informasi dan Kecerdasan
Baik

II.7.

Pengendalian Impuls
Terganggu ( Walaupun terkadang rasa takut masih di dapatkan )

II.8.

Daya Nilai dan Tilikan


Grade 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan) sehingga dengan
kesadaran sendiri datang berobat ke dokter untuk kesembuhannya.

II.9.
III.

Reabilitas
Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN


Status Internus
:
Tekanan Darah (110/70), Nadi (84x/m), Suhu (36,50 C), Pernapasan (20x/m)
Foto thorax
-

Tampak perselubungan pada Hemithorax kiri yang menutupi sinus,

diafragma dan batas jantung kiri.


Kesan : Efusi Pleura Sinistra
CT-Scan Kepala
:
- Tampak lesi hipodens pada lobus parietal kanan
- Midline tidak shift
Kesan : Infark Cerebri Dextra
Status Neurologis :
GCS E4M6V5(Compos mentis)
4

IV.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Pasien ini ditegakkan berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis.
Dimana pasien terus dibayang-bayangi atas kejadian terhadap dirinya, pasien tiap
hari merasa khawatir, serta merasa takut jika ditinggal sendiri, pasien kadang kala
terbangun dan merasa ketakutan. Pasien kadangkala mengerang tidak jelas saat
tidur. Pasien juga merasa tenang jika ada keluarga yang dikenalnya berada
disekitarnya terutama saat dia tertidur. Pasien juga kadang-kadang merasa sakit
kepala. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (Distress) dan disabilitas sehingga
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan Stres Berat. Hal ini sesuai dengan
pedoman diagnosis PPDGJ III, Sehingga pasien dapat dikategorikan sebagai

V.

gangguan Stress Pasca Trauma (F43.1)


DIAGNOSTIK
Aksis I
: Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala
yang bermakna berupa perasaan khawatir dan ketakutan semenjak sadar dari
komanya. Keadaan ini mengakibatkan pasien merasa terganggu (Distress), dan sulit
melakukan pekerjaanya (Disability). Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai
gangguan jiwa. Dari Autoanamnesis didapatkan gejala Stress berat, rasa khawatir,
susah tidur, sering terbangun, serta rasa takut yang mendalam hingga pasien merasa
dibayang-bayangi. Gejala gejala tersebut hampir tiap hari dialaminya. Maka
berdasarkan PPDGJ III Pasien digolongkan sebagai gangguan Stress Pasca Trauma

VI.

(F43.1)
Aksis II

: Berdasarkan hasil Autoanamnesis dan Alloanamnesis pasien belum

Aksis III

ada perubahan kepribadian.


: Pasien kadang kala sakit kepala yang merupakan bentuk dari

Aksis IV

ketegangan motorik.
: Masalah Yang terpenuhi dari kondisi pasien saat ini adalah masalah

Aksis V

percobaan pembunuhan.
: 50-41 = gejala berat (serius), disabilitas berat

PROGNOSIS
Dapat memburuk dan berulang. Bisa mengalami perubahan kepribadian yang
berlangsung lama jika tidak diterapi dengan baik.
Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien
Tidak adanya gangguan kepribadian
Pasien cepat mencari pengobatan
Tidak ada ketergantungan obat-obatan

Faktor penghambat :
Tidak didapatkan faktor penghambat
VII.

TERAPI
a. Psikofarmaka
Terapi ini diperlukan untuk menstabilkan Zat-zat diotak yang menyebabkan
kecemasan, kekhawatiran, dan depresi atau dengan kata lain merupakan terapi
simptomatik pada PTSD. Terapi sebagai pendukung (adjuvan) psikoterapi agar
tercapai hasil yang optimal dalam menangani kasus PTSD
Pengobatan Farmakoterapi dapat diberikan antidepresan golongan
SSRI (Selektif Serotonin Reuptake Inhibitor) seperti Fluoxetin10-60
mg/hr, Setralin 50-200 mg/hr atau Fluovoxamin 50-300 mg/dl.
Antidepresan lain yang juga dapat digunakan adalah Amitriptilin 50

300 mg/hr.
Beta adrenergic blocking agents
Obat yang digunakan golongan ini yakni, Propanolol, obat ini dapat

mengatasi gejala hiperarousal, dengan dosis 2,5 mg/kgBB/hari


b. Psikoterapi
Intervensi Psikoterapi PTSD mencakup terapi perilaku,
terapi kognitif, dan hipnosis.

Cognitive Behavioral Therapy


Dimana pada terapi ini pasien dibantu untuk merubah
kepercayaan yang tidak rasional yang mengganggu
emosi dan mengganggu kegiatan-kegiatan pasien.
Serta mengumpulkan bukti bahwa pikiran tersebut
tidak rasional untuk melawan pikiran tersebut yang
kemudian mengadopsi pikiran yang lebih realistik
untuk

membantu

mencapai

emosi

yang

lebih

seimbang.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Sebuah pendekatan psikoterapi yang bertumpu pada
model pemrosesan informasi di dalam otak. Jaringan
memori dilihat sebagai landasan yang mendasari
patologi sekaligus kesehatan mental, karena jaringanjaringan memori adalah dasar dari persepsi, sikap
dan perilaku. Hal ini dijalankan dengan melakukan
6

kegiatan fisik yang merangsang aktivitas pemrosesan


informasi di dalam otak.
VIII. USUL/SARAN/ANJURAN
- Memantau keadaan Umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan efek samping obat yang diberikan
IX.

AUTOANAMNESIS
DM

: Assalamualaikum, Pagi pak ?

: Walaikumsalam, Pagi Dok

DM

: Siapa namanya Pak ?

: Cipta

DM

: Nama Lengkapnya ?

: Cipta Rahman

DM

: Alamatnya Dimana Pak ?

: Asrama Kesdam

DM

: Berapa Umurta Sekarang Pak ?

: 27 tahun Dok

DM

: Tahun berapaki lahir ?

: 1988 Dok

DM

: Selama ini kerja apa pak ?

: Jaga Apotik Dok

DM

: Pak Cipta sudah menikah ?

: Iya Dok, Tapi sudah Pisah

DM

: Ada Anak ta ?

: Iya Dok ada 2 orang

DM

: Sering ji ki ketemu ?

: Iye Dok, Sering ji saya bawa jalan-jalan

DM

: oh iya Pak, Bagaimana keadaan ta pagi ini ?

: Baik Ji Dok

DM

: Apa Keluhannya Pagi ini ?

: Tidak ada ji Dok

DM

: Bagus ji Tidurta tadi Malam ?

: Aihh Susah Tidur Dok, sering terbangun

DM

: Apa yang membuat pak Cipta susah tidur, mungkin banyak


pikiranta pak !!

: Mungkin begitu Dok

DM

: Apa yang Kita pikirkan Pak

: ( Pasien hanya Diam )

DM

: Pak, katanya Ibuta seringki mengerang tidak jelas kalau


tidur ?

: Tidak Tau juga Dok, tidak saya Rasa

DM

: Mungkin Bapak bermimpi ?

: (Pasien hanya Diam)

DM

: Pak, Kalau tidurki katanya seringki terbangun ?

: Iya Dok, kukira tidak ada orang didekatku

DM

: Takutki Sendirian ?

: Tidak ji Dok

DM

: Pak katanya Ibu, Takutki kalau ditinggal Sendiri ?

: Iye Dok, Takutka kalau sendirian

DM

: Kenapa merasa takutki, baru banyak ji orang di dekat ta ?

: Iye Dok..Saya Merasa khawatir tiap hari

DM

: Apa yang membuat bapak Takut dan merasa khawatir ?

: (pasien hanya diam dan Terlihat sedih)

DM

: Tadi Pak Cipta bilang, sering merasa khawatir, apa yang


membuat bapak khawatir ?

: ( pasien hanya menggeleng-gelengkan kepala )

DM

: Kalau Rasa Takutta karena kenapa Pak ?

: Tanya maki saja ibu di luar Dok ?

DM

: Oh Iya Pak, maaf saya banyak tanya-tanya bapak, karena


ingin di tau apa penyebab bapak sering merasa khawatir, dan
mungkin bisa di cari jalan keluarnya, karena kemungkinan
Rasa Khawatir ini yang membuat bapak tidak bisa tidur :

: Iye Dok, saya sudah tidak mau ingat-ingat lagi kejadian


yang menimpa saya Dok.

DM

: Iya Pak, saya mengerti dengan keadaan yang bapak alami

: Iya Dok.

DM

: Iye Pak, nanti saya tanya Ibu sebentar.

DM

: Oh iya pak, bagaimana makannya ?

: Baik ji dok

DM

: Tinggal sama siapaki di asrama ?

: Sendiri Dok

DM

: Berapaki bersaudara Pak ?

: Sendiriji Dok

DM

: Oiya Pak mungkin begitu dulu pak yahh, silahkan istirahat


Pak, Semoga cepat sembuh Pak

: Iye Dok, Sama-sama

10