Anda di halaman 1dari 1

Biodata Peserta

Pelatihan spesialisasi Pertolongan Pertama


A. Biodata Pribadi
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Utusan
Status di PMI
Pendidikan Terakhir &
Program Studi
Aktif di PMI Sejak
Alamat:
a. Rumah
b. Kantor
B. Data Organisasi
PMI Kab/Kota
Alamat
C. Data Pelatihan
1. Pelatihan Teknis PMI
N Jenis Pelatihan
o
1
2
3

: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: PMI Kabupaten Bogor
: Surelawan
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: PMI Kabupaten Bogor
: Jl. KSR Dadi Kusmayadi, Kelurahan Tengah,
Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor

Tempat, Tanggal,
Tahun

Penyelenggar
a

2. Pelatihan di tempat lain (Organisasi/intansi/institusi lain)


N Jenis Pelatihan
Tempat, Tanggal,
Penyelenggar
o
Tahun
a
1
2
3

Lulus/Tidak
Lulus

Lulus/Tidak
Lulus

3. Pengalaman Penugasan sebagai Tim Pertolongan Pertama


N Pengalaman Tugas Tempat, Tanggal,
Bertugas Sebagai
o
Tahun
1
2
3
4. Bersedia Mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di PMI
Minimal 3 Tahun ke depan setelah pelatihan.
a. Bersedia
b. Tidak Bersedia

2016

Pas Foto
Berwarna
3x4

Bogor, ................................
Peserta
Materai 6000
(........................................
........)