PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296) 4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

NO
LAMPIRAN
Perihal

: 440/ 618/ 2016

: 1 (satu)
: Permohonan izin penyimpanan sementara.
Limbah B3 dipuskesmas Todanan

Kepada Yth
Kepala badan penanaman modal dari pelayanan perizinan (BPMPD)
Kabupaten blora.
JL. Pemuda No. -46
Ditempat
Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara limbah B3 di UPTD
Puskesmas Todanan
Adapun data-data yang dapat kami sampaikan adalah sebagai berikut.
1. Pemohon
a. Nama pemohon atau kuasa = Surahman, S.Kep, M.Kes
b. Alamat
- Jalan
:
- RT/ RW
:
- Desa
:
- Kecamatan :
- Kabupaten
:
- Kode pos
:
- Telp/ hp
:
2. Perusahaan
- Jalan
:
- RT/ RW
:
- Desa
:
- Kecamatan :
- Kabupaten
:
- Provinsi
:
- Kode pos
:
- Telp/ hp
:

3. Lampiran permohonan izin

1. Uraian proses produksi asal jenis
2. Asal jenis karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3
3. Neraca limbah B3 (komulatif 3 bulan terakhir)

4. Denah potongan-potongan dan dimensi TPS limbah B3

5. MOU dengan pihak ke3 yang memiliki izin pengolahan limbah B3

Todanan, 1 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes

NIP.19670327 198803 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296) 4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

Lampiran 1
URAIAN PROSES PRODUKSI
Limbah medis B3 yang berasal dari ruang:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

R. KIA
R. GIGI
R. UGD
R. Laborat
R. Rawat Inap
R. Poned
R. Laboratorium
Limbah yang dari ruangan dimasukkan dalam wadah atau tempat yang diberi
label
Limbah yang sudah terkumpul dibawah dan dimasukkan dalam TPS limbah
B3
Bila limbah B3 sudah terkumpul diambil oleh pihak ke-3 untuk selanjutnya
dimusnahkan.

Todanan, 1 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes

NIP.19670327 198803 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296) 4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

Lampiran 2
Asal jenis karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3
1. Jenis keras dan tajam

 Jarum suntik/ speed, jarum abochat

Flakon/ botol injeksi
Jumlah dalam satu bulan 2 Kg
2. Jenis Infeksius
Potongan jaringan
Perban bekas luka
Jumlah dalam 1 bulan 0 Kg
3. Jenis cair Laboratorium
Jumlah dalam 1 bulan 84 liter

Todanan, 1 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes

NIP.19670327 198803 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296) 4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

Lampiran 3
NERACA LIMBAH B3 (KOMULATIF 3 BULAN TERAKHIR)
N
O
1

JENIS
-

Jarum suntik/ spuit

Flacon botol injeksi

BERAT
12 kg/ bulan

Jumlah 3 Bulan
0

2
3

Potongan jaringan
Perban bekas luka
Limbah cair laborat

84 ltr/ bulan
Todanan, 1 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes

NIP.19670327 198803 1 011