Anda di halaman 1dari 13

1

BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. M

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Panca Usaha no. 2103, RT.08, RW.13, Kelurahan 5


Ulu Palembang

Agama

: Islam

Masuk RS Tanggal : 30 Oktober 2016


ANAMNESIS
Pasien dirawat di bangsal saraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan secara
tiba-tiba.
Sejak + 3 hari SMRS, saat penderita sedang berjalan di sekitar rumah, tibatiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan tanpa
disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengeluh sakit
kepala, mual, dan muntah tidak ada, kejang tidak ada, dan ada gangguan rasa pada
sisi yang lemah. Kelemahan dirasa tidak sama berat. Pada saat serangan, penderita
tidak mengalami serangan jantung berdebar-debar disertai sesak nafas. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi
pikiran baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita mengerti apa yang
disampaikan orang lain, baik secara lisan, tulisan maupun isyarat. Saat bicara
mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.
Riwayat darah tinggi ada sejak + 20 tahun yang lalu, berobat teratur.
Riwayat diabetes melitus ada sejak + 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit jantung
ada sejak + 20 tahun yang lalu.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada 30 Oktober 2016
a. Status Generalis
Kesadaran

: E:4, M:6, V:5

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,40C

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Tekanan Darah

: 190/110 mmHg

Berat Badan

: 75 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Status Internus
Jantung

: BJ1-BJ2 Reguler, normal, murmur (-), Gallop (-)

Paru

: Vesikuler (+/+) normal, Ronki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Hepar

: Tidak teraba pembesaran

Lien

: Tidak teraba pembesaran

Anggota Gerak : Lihat status neurologikus


Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Status Psikis
Sikap

: Kooperatif

Perhatian

: Ada

Ekspresi Muka

: Wajar

Kontak Psikis

: Ada

c. Status Neurologis
1. Kepala
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normocephali
Simetris : simetris

2. Leher
Sikap

: lurus

Torticollis

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

3. Syaraf-Syaraf Otak
A. N. Olfaktorius
Penciuman
Anosmia
Hyposmia
Parosmia

Kanan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

B. N. Optikus
Visus
Campus visi

Anopsia
Hemianopsia
Fundus Oculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

C. N. Oculomotorius, Trochlearis, dan Abducen


Diplopia
Celah mata
Ptosis
Sikap Bola mata

Kanan
Tidak ada
Simetris
Tidak ada

Kiri
Tidak ada
Simetris
Tidak ada

- Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

- Exophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

- Enophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Baik ke segala arah

Tidak ada
Baik ke segala arah

Pupil

Bulat

Bulat

- Bentuk

3 mm

3 mm

- Deviation Conjuge
Gerakan bola mata

- Diameter
- Iso/Anisokor
- Midriasis/Miosis

Isokor
Tidak ada

Tidak ada

Langsung

Ada

Ada

Konsensuil

Ada

Ada

Akomodasi

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Kuat

Kuat

Tidak ada

Tidak ada

- Refleks kornea
Sensorik

Baik

Baik

- Dahi

Baik

Baik

- Pipi

Baik

Baik

- Dagu

Baik

Baik

- Refleks cahaya

- Argyl Robertson
D. N. Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus

E. N. Facialis
Kanan

Kiri

Motorik
- Mengerut dahi
- Menutup mata

Simetris
Lagophtalmus tidak ada

Lagophtalmus

- Menunjukkan gigi

Tertinggal

tidak ada

- Lipat nasolabialis

Datar

Tidak ada kelainan


Tidak ada kelainan

- Bentuk muka
Istirahat
Bicara/bersiul
Sensorik

Simetris
Asimetris

- 2/3 depan lidah


Otonom

Tidak ada kelainan

- Salivasi

Normal

- Lakrimasi
Chovsteks Sign

Normal
Tidak ada kelainan

F. N. Cochlearis
- Suara bisikan
- Detik arloji
- Test Weber
- Test Rinner

Kanan
Terdengar

Kiri
Terdengar

Terdengar
Tidak dilakukan

Terdengar
Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

G. N. Vagus dan Glossopharingeous


Kanan

Kiri

- Arcus pharynx

Simetris

- Uvula

Di tengah

- Gangguan menelan

Tidak ada

- Suara bicara
- Denyut jantung
- Refleks
Muntah
Batuk

Tidak ada kelainan


Normal
Tidak ada
Ada

Oculocardic

Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus caroticus
- Sensorik

Tidak dilakukan pemeriksaan

1/3 belakang lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan

H. N. Acessorius
- Mengangkat bahu
- Memutar kepala

Kanan
Kiri
Kurang
Kuat
Tidak ada kelainan

I. N. Hypoglosus
- Menjulur lidah
- Fasikulasi

Kanan
Kiri
Deviasi ke kanan
Tidak ada

- Atrofi papil

Tidak ada

- Disatria

Ada

4. Columna Vertebralis
- Kyphosis

: tidak ada

- Scoliosis

: tidak ada

- Lordosis

: tidak ada

- Gibbus

: tidak ada

- Deformitas

: tidak ada

- Tumor

: tidak ada

- Meningocele : tidak ada


- Hematoma

: tidak ada

- Nyeri ketok

: tidak ada

5. Badan dan Anggota Gerak


A. Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks Fisiologis

Kanan
Kurang
3
Meningkat

Kiri
Cukup
5
Normal

- Biceps

Meningkat

Normal

- Triceps

Meningkat

Normal

- Periost radius

Normal

Normal

- Periost ulna

Normal

Normal

Refleks Patologis
- Hoffman Tromner

Negatif

Negatif

Tungkai
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

Kanan
Kurang
3
Meningkat

Kiri
Cukup
5
Normal

- Paha

Tidak ada

Tidak ada

- Kaki

Tidak ada

Tidak ada

- KPR

Meningkat

Normal

- APR

Meningkat

Normal

- Babinsky

Positif

Negatif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaffer

Negatif

Negatif

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechtreyev

Negatif

Negatif

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Refleks Kulit Perut


- Atas

Tidak ada kelainan

- Tengah

Tidak ada kelainan

- Bawah

Tidak ada kelainan

- Tropik

Tidak ada kelainan

B. Sensorik
Terdapat gangguan sensorik, terjadi penurunan sensorik pada sisi sebelah
kanan

GAMBAR

-Lipatan
nasolabialis
datar
-Deviasi lidah
ke kanan
-Disartria (+)

-Gerakan :

kurang
-Kekuatan : 3
Tonus :
meningkat
R.fisiologis :
Biseps :
Triceps :

Gerakan :
kurang
-Kekuatan : 3
-R. Fisiologis :
-KPR :
-APR:
- R. Patologis :
Babinsky : (+)

6. Gejala Rangsang Meningeal


Kanan
- Kaku kuduk
- Kernig

Kiri
Tidak ada

- Lassergue
- Brudzinsky
Neck

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Cheek

Tidak ada

Symphysis
Leg I
Leg II

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

7. Gait dan Keseimbangan


Gait
- Ataxia

: tidak ada

- Hemiplegic

: tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

- Scissor

: tidak ada

- Propulsion

: tidak ada

- Histeric

: tidak ada

- Limping

: tidak ada

- Steppage

: tidak ada

- Astasia-abasia : tidak ada


Keseimbangan
- Romberg

: Tidak diperiksa

- Dysmetri

Jari-jari

: Tidak diperiksa

Jari-hidung

: Tidak diperiksa

Tumit-tumit

: Tidak diperiksa

Dysdiadochokinesis : Tidak diperiksa


Trunk ataxia

: Tidak diperiksa

Limb ataxia

: Tidak diperiksa

8. Gerakan Abnormal
- Tremor

: tidak ada

- Chorea

: tidak ada

- Athetosis : tidak ada


- Ballismus : tidak ada
- Dystoni

: tidak ada

- Myoclonic : tidak ada


9. Fungsi Vegetatif
- Miksi

: tidak ada kelainan

- Defekasi

: tidak ada kelainan

10. Fungsi Luhur


- Afasia motorik

: tidak ada kelainan

- Afasia sensorik : tidak ada kelainan


- Afasia nominal : tidak ada kelainan

- Apraksia

: tidak ada kelainan

- Agrafia

: tidak ada kelainan

- Alexia

: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1. Darah (Tanggal 30 Maret 2016)
PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Glukosa Sewaktu
Trigliserid
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

HASIL
14,9
9.900
233.000
43

SATUAN
g/dl
/ul
/ul
%

NILAI NORMAL
12 - 14
5000 - 10000
150.000 - 400.000
37 - 43

0
0
2
65
25
8
406
98
234
43
171

%
%
%
%
%
%
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

0-1
1-3
2-6
50 - 70
20 - 40
2-8

HASIL
kuning
jernih
6,0
1,010
+++
+
-

SATUAN

NILAI NORMAL

3-5

LPB

< 180
< 200
< 200
>50
<130

2. Urine ( Tanggal 31 Oktober 2016)


PEMERIKSAAN
Warna
Kejernihan
pH
Berat jenis
Glucosa
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Darah
Nitrit
Keton
Sedimen
Eritrosit

4,5-8
1,003 1,030
Negatif
Negatif
Negatif
Positif (+)
Negatif
Negatif
Negatif
<3

Leukosit
Epitel
Silinder
Kristal

2-3
+
-

LPB

<5

3. Glukosa Sewaktu (Tanggal 1 November 2016, pukul 06.00)


Glukosa Sewaktu
(Pukul 09.20)

388

mg/dl

< 180

Glukosa Sewaktu

421

mg/dl

< 180

2. Faeces
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Liquor Cerebro Spinal
Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan Khusus
- Rontgen foto cranium

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Rontgen foto thoraks

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Rontgen foto columna vertebralis

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Electroencephalography

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Arteriography

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Electrocardiography

: sinus takikardi, HR : 100 x/m

- Pneumography

: tidak dilakukan pemeriksaan

- Lain-lain (CT-Scan Kepala)

: 1. Tampak lesi hipoden di


Parasagital Frontal Kiri
2. Sulci/gyri baik. Differensiasi gray
dan white matter jelas.
3. Sistem ventrikel baik. Tak tampak
pergeseran garis tengah.
4. Infratentorial: pons, cerebellum
dan CPA baik

5. tak tampak perselubungan pada


sinus paranasal.
6.pneumatisasi

air

cell

mastoid

kanan kiri baik.


7.bulbus oculli dan ruang retroorbita
kanan kiri baik.
8. Tulang tulang cranium baik.
Kesimpulan:
ischemik

infark

cerebri

di parasagital frontal

kiri.

Gambar 1. Hasil CT Scan (tanggal 31-10-2016)