PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS

KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TODANAN

Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296)4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TODANAN
NOMOR :

/ KAPUS /

/ 2016

TENTANG
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM
DI UPTD PUSKESMAS TODANAN TAHUN 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS TODANAN
Menimbang

bahwa

dalam

rangka

memberikan

pedoman

dalam

pengelolaan dan pelaksanaan program di lingkup Unit

b.

Pelaksana Teknis UPTD Puskesmas Todanan

bahwa untuk mengatur tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program pada wilayah di Unit Pelaksana Teknis

c.

UPTD Puskesmas Todanan.

bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Todanan
Mengingat

a.

tentang

tata

nilai

dalam

pengelolaan

dan

pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Todanan;

Undang-unang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;

b.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

c.

Keputusa Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

374/Menkes/SK/V/2009

tentang

sistem

Kesehatan

Nasional;
d.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tantang

Puskesmas;

e.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015

tentang Komisi Akreditasi FKTP.
MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN
TENTANG

Kesatu

KEPALA

TATA

NILAI

UPTD

PUSKESMAS

DALAM

TODANAN

PENGELOLAAN

DAN

PELAKSANAAN PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS TODANAN.

Tata nilai dalam pengelolaan dan Pelaksanaan Program yang
berlaku di Unit Pelaksana Teknis UPTD Puskesmas Todanan.

Kedua

Penanggung

jawab

dan

pelaksana

masing-masing

upaya

kesehatan dalam melaksanakan kegiatan berpedoman pada tata

nilai dalam pengelolaan dan dan pelaksanaan program.

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Todanan, Blora
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Todanan,

SURAHMAN

Tembusan :
Disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
2. Arsip UPTD Puskesmas Todanan

MERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS

KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TODANAN

Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. Todanan Kec. Todanan 58256
Telp. (0296)4319531 Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

QUISENER KEPUASAN PELANGGAN

UPTD PUSKESMAS TODANAN

Bapak/ Ibu / Saudara yang kami hormati

Pertama kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Bapak/ Ibu/Saudara atas
pelayanan kesehatan yang telah kami berikan.
Merupakan tanggung jawab kami untuk menyediakan dan memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik bagi Bapak/Ibu/Saudara.
Sehubungan dengan itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi
atau memberikan informasi maupun masukan dalam rangka meningkatkan dan
perbaikan mutu pelayanan kami.
UPTD Puskesmas Todanan
Penanggung jawab Program Kesling
Lasirun,S.Kep,Ners

NIP:1970306 199303 1 004

DATA RESPONDEN
Nama

: ..

Jenis Kelamin :
Pendidikan

Pekerjaan

Kunjungan

Alamat

No.Telp/HP

:
Saran atau masukan silahkan sms/tilphone ke nomor
(02960) 4319531

QUESENER PENGGUNA JASA PUSKESMAS

Daftar pertanyaan:
1.Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan program Kesehatan Lingkungan?

2.Apakah petugas kesehatan lingkungan ramah dalam memberikan pelayanan?

3.Apakah pelayanan Kesehatan Lingkungan sudah memuaskan?

a. Puas.
b. Belum memuaskan.
4.Bila belum, pelayanan apa yang belum memuaskan?
a. Sarana air bersih.
b. Jamban sehat.
c. Pengawasan limbah.
d. Pengawasan tempat tempat umum (pasar,msjid,fasilitas kesehatan).
5.Apa saran saudara untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas?

Terimakasih

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB A (TANAH)
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA
N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1

NIHIL

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH
B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB
N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1

NIHIL

JUMLAH

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

N
o

BARANG YANG RUSAK

NAMA BARANG KODE
BARAN
G

NIHIL

TAHUN
PEROLEHA
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH
Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK

Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004

Mengetahui
An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA
Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN

ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB B (PERALATAN DAN MESIN)
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA
BARANG

KODE BARANG

TAHUN
PEROLEHAN

HARGA
PEROLEHAN

JLH
BRG

Venoskop bayi
Venoskop
dewasa
Tas posbindu
Hendycam
Inkubator
Meja operasi
Mikrotois
Kursi Roda
Alat bermain
luar ruangan
Aritimeter
Normodelivery
set
Termometer
Kantong
kanguru

12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75

2012
2012

19.750.000
19.750.000

2
2

JUML
TOTAL
(Rp)
39.500.000
39.500.000

12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75

2014
2007
2006
2006
2012
2008
2011

74.800
4.900.000
665.000
1.400.000
48.950
2.000.000
396.000

1
1
1
1
20
1
2

74.800
4.900.000
665.000
1.400.000
979.000
2.000.000
792.000

12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75

2015
2007

350.000
471.250

3
1

1.050.000
471.250

12.11.07.01.2014.75
12.11.07.01.2014.75

2014
2015

10.000
200.000

44
1

440.000
200.000

KET

14

Komputer Pc

12.11.07.01.2014.75
JUMLAH

2006

B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB

N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1
Almari kayu
2008
2
Kursi stenlees
2010
3
Rak buku
2006
4
Meja rapat
2006
5
Meja kayu
2006
panjang
6
Kursi plastic
2006
7
Rak besi kecil
2010
8
Almari temple
2006
9
Meja kayu
2006
10 Speker/TOA
2006
JUMLAH

N
o

BARANG YANG RUSAK

NAMA BARANG KODE
BARAN
G

TAHUN
PEROLEHA
N

8.400.000

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

8.400.000
100.372.00
0

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

2
35
2
2
6
16
3
1
20
1
88

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Timbangan badan
Dacin
Ambulan
Alat penghancur
jarum
APE
Termometer
Examination lamp
Bed Besi pasien
Dopler
Kursi kayu
Stetoskop
Tensimeter

2006
2006
2006
2014
2010
2015
2006
2008
2010
2006
2006
2006
JUMLAH

4
6
1
3
1
44
4
4
1
3
8
10
89

Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK
Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004
Mengetahui

An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA

Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB C (GEDUNG DAN BANGUNAN)
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA
N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

NIHIL

JUMLAH
B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB
N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1

NIHIL

JUMLAH

N
o
1
2

BARANG YANG RUSAK

NAMA
KODE
BARANG
BARAN
G
Perumahan
dokter gigi
Perumahan
Perawat

TAHUN
HARGA
JLH
PEROLEHA PEROLEHA BRG
N
N
2006
1
2006

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

Sudah
dibongk
ar

JUMLAH
Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK
Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004
Mengetahui

An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA

Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB D (JALAN,IRIGASI DAN JARINGAN)
UPTD PUSKESMAS TODANAN

Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
N
o
1

A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA

NAMA BARANG KODE
TAHUN
BARAN PEROLEHA
G
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

NIHIL

JUMLAH

N
o
1

B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB

NAMA BARANG KODE
TAHUN
BARAN PEROLEHA
G
N
NIHIL

JUMLAH

N
o

BARANG YANG RUSAK

NAMA BARANG KODE
BARAN
G

NIHIL

TAHUN
PEROLEHA
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH
Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK
Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004
Mengetahui

An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA

Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB E (ASET TETAP LAINYA)
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
N
o

A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA

NAMA BARANG KODE
TAHUN
BARAN PEROLEHA
G
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

NIHIL

JUMLAH
B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB
N NAMA BARANG KODE
TAHUN
o
BARAN PEROLEHA
G
N
1

NIHIL

JUMLAH

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

N
o

BARANG YANG RUSAK

NAMA BARANG KODE
BARAN
G

NIHIL

TAHUN
PEROLEHA
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH
Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK

Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004
Mengetahui
An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA
Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH (DPPKAD)
Ji.PEMUDA 16 A Telp.531202 Blora

BERITA ACARA CEK FISIK BARANG MILIK DAERAH KAB.BLORA

KIB F (KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN)
UPTD PUSKESMAS TODANAN
Pada tanggal satu s/d duapuluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,telah dilakukan cek fisik barangmilik daerah pemerintah Kabupaten Blora pada UPTD Puskesmas
Todanan dengan hasil sebagai berikut:
N
o
1

A. BARANG YANG FISIKNYA TIDAK ADA

NAMA BARANG KODE
TAHUN
BARAN PEROLEHA
G
N
NIHIL

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH

N
o
1

B. BARANG YANG BELUM MASUK KIB

NAMA BARANG KODE
TAHUN
BARAN PEROLEHA
G
N
NIHIL

JUMLAH

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

N
o

BARANG YANG RUSAK

NAMA BARANG KODE
BARAN
G

NIHIL

TAHUN
PEROLEHA
N

HARGA
PEROLEHA
N

JLH
BRG

JUML
TOTAL
(Rp)

KET

JUMLAH
Demikian berita acara hari ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Todanan 22 Agustus 2016
Kepala UPTD Puskesmas Todanan

Yang Melakukan Cek Fisik:

Pengurus Barang Puskesmas

Surahman,S.Kep,M.Kes
NIP:19670327 198803 1 011

Lasirun,S.Kep,Ners
NIP:19700306 199303 1 004
Pengurus Barang DKK
Kaudi
NIP:19660423 200701 1 004
Mengetahui

An,KEPALA DPPKAD KAB BLORA

Sekretaris KAB.BLORA
Ub.Kepala Bidang Aset

KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS WALUYO JATI,SP

NIP:19601102 198003 1 004

Dr.HENNY INDRIYANTI,M,Kes.
NIP:19611202 198711 2 002

LAPORAN HASIL CEK FISIK

BARANG MILIK DAERAH KABUPATEN BLORA
TAHUN 2016

UPTD PUSKESMAS TODANAN