KOP KELURAHAN/DESA

SURAT KESEDIAAN
JUDUL

LOKASI

: Desa ..................
Kecamatan ........
Kabupaten .........
Propinsi .............

PERGURUAN TINGGI

: (* Universitas/Institut/Sekolah Tinggi)

PELAKSANA

: 1.
2.
3.

PESERTA

PELAKSANAAN

: ......... s.d ........... Tahun .......

KETERANGAN

: Bersedia menerima tim KKN-PPM dari (*Universitas/Institut/Sekolah Tinggi)

Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa ............... Kec. ......... Kab. .......
Selama .......... bulan, dari ....... s.d ..........

(Ketua)
(Anggota 1)
(Anggota 2)
.........

Mahasiswa

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Camat

Tempat, tanggal, bulan,2013

Lurah/Kepala Desa

Ttd dan Stempel

Materai 6000, ttd dan Stempel

(Nama Terang)
NIP.

(Nama Terang)
NIP.