Form DIPT-1

FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI

Tanggal laporan:
Kabupaten
: BLITAR

Tanggal Lacak :
Sumber laporan diterima dari : RS/Pusk/
Kader/BPS/DPS

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nomor EPID :
2. Nama penderita :
Umur : tahun* L / P*
Tempat tgl lahir :
Nama KK
:
3. Alamat
:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
:
4. Pendidikan/sekolah :
Bila SD, kelas berapa :
Nama & Alamat Sekolah
:
5.
Pekerjaan :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Tanggal & jam mulai sakit ?
2. Gejala yang timbul pertama kali ?
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,

a. ...............................................................................................................
b. ........................................................................................
c. .........................................................................................
d. .........................................................................................
4. Siapa yang mendiagnosis pertama kali sebagai Suspek Diphteri ?
.............................................................................................
5.Status Imunisasi
No Imunisasi
Pernah
Tdk
Tdk
pernah
tahu
Bulan/tahun Tempat*
Sumber**
1
DPT 1
2
DPT 2
3
DPT 3
4
DT
* Tempat : Posyandu, Bidan, Dr. Praktek, dll sebutkan
** Sumber : KMS, Buku ibu (merah muda), Ingatan ortu, dll sebutkan

C.
PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
a. Baik
b. Cyanosis
2.Epistaxis
Ada / Tidak ada
3.Bullneck
Ada / Tidak ada

c. Shock

4.Stridor
Ada / Tidak ada
5.Pseudomembrane
Ada / Tidak ada
6.Kelainan jantung
Ada / Tidak ada
7.Lain-lain, sebutkan, nyeri telan
D.
DIAGNOSIS KLINIS
1.Diptheri pharynx
2. Diptheri Larynx
E.
No

3. Lainnnya, Difteri Tonsil

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
Tanggal
Hasil pemeriksaan
pengambilan Mikroskopis Kultur
Type
Toxigenicity Resistensi
specimen
kuman
test
test

1.
2.
3.
4.
F.
PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
G.
1.
2.
3.

KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PENGOBATAN

Sembuh
Meninggal, karena
a) asphyxia
b) Komplikasi,
Pulang paksa

H.

ORANG-ORANG KONTAK ERAT

No.
1.
2.
3.
4.

Jenis Kontak

Jml
dipropilaksis

Jml Sampel
di ambil

Hasil Lab
Pos

Kontak serumah (KR)

Kontak Sekolah (KS)
Kontak Tetangga (KT)
Kontak Bermain (KB)

Jumlah & jenis obat yang dibutuhkan untuk Propilaksis :

1. Syrup erytromisin
=
botol
2. Erytromisin 250 mg =
tab
3. Erytromisin 500 mg =
tab

Ket

I. POPULASI RENTAN
No.
Gol. Umur
1.
3 tahun
2.
3 7 tahun
3.
7 15 tahun
4.
> 15 tahun
Total
J.

Jumlah

MENCARI SUMBER PENULARAN

1. Apa penderita pernah bepergian ke daerah lain ( 2 minggu sebelum sakit)
yang ada kasus serupa a) ya

b) tidak

c) tidak tahu

2. Apakah ada tamu yang datang dan kontak dengan penderita ( 2 minggu
sebelum sakit) yang mempunyai gejala sama a) ya
tidak tahu

b) tidak

( kalau ya , usahakan kontak dimaksud diambil spesimennya)

J. PERJALANAN SAKIT
.... /..../....
Panas, Batuk,
Nyeri Telan.
Berobat ke ..........

..... /.../...

.../.../...

MRS di ..
..

K. CAKUPAN IMUNISASI DESA

Tahun disesuaikan dengan umur kasus = DPT3 :

Dx: Difteri

BIAS DT :

Petugas Surveilans Puskesmas ......................

_________________________________

NIP.

c)

DAFTAR KONTAK DIPROPILAKSIS

Propilaksis ke :
Tanggal :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

Nama

Alamat

Balita

Gol. Umur
Anak
Dewasa

Status
Kontak

Hasil
Lab

Ket